Para los agentes, en algunas circunstancias es importante conocer los casos excepcionales del rgimen de la seguridad social porque no siempre es sencillo decidir si un cliente en particular debe o puede asegurarse de forma privada. En algunos casos, es ms adecuado para todas las partes implicadas buscar una va en el rgimen de seguro mdico pblico.
Segn el Ministerio de Exteriores, existen nueve observaciones distintivas relativas al requisito de visado para los 199 estados y entidades regionales recogidos.
Esto significa que tambin se deben tomar en consideracin estas particularidades para cada solicitud de inclusin en el seguro sanitario.
Cuando ciudadanos extranjeros viajan a Alemania sujetos a una obligacin de visado, a menudo necesitan un seguro especial, el llamado seguro Incoming. Entre otros, ofrecen ese tipo de acuerdos ADAC, Allianz, Europische Reiseversicherung (ERV), Hanse Merkur y Wrzburger.
Si las personas en cuestin permanecen luego en Alemania, quedan incluidas en la obligatoriedad de seguro. Es imperatorio que contraten un seguro de salud pblico o privado.
Cuando no exista una ocupacin que exija afiliacin de carcter obligatorio à la seguridad social y no se celebre o haya celebrado matrimonio con una persona inscrita à la seguridad social, las personas extranjeras de pases no incluidos en la UE se encuentran a menudo ante un problema al parecer insalvable.
El concepto seguro obligatorio puede resultar, en ocasiones, irritante.
Para los terceros ajenos, la nocin del (subordinado) seguro obligatorio de acogida parece ms sencilla de entender.
Esta obligatoriedad de estar asegurado incluye a aquellas personas
que no tienen otro derecho a cobertura en caso de enfermedad y que han estado asegurados por ltimo de forma pblica o hasta la fecha no han estado asegurados, ni de forma pblica ni privada,
no son autnomos en calidad de actividad principal y no estn obligados a afiliarse a un rgimen de seguro en virtud del art. 6, ap. 1, 2 del Quinto Libro del Cdigo Civil alemn (SGB V).
del art. 5, ap. 1 n. 13 del Quinto Libro del Cdigo Civil alemn (SGB V) o art. 2, ap. 1 n. 7 KVLG 1989 para los seguros mdicos agrcolas
Las personas que se mudan a Alemania por primera vez desde el extranjero obtienen una consideracin distinta por parte de la legislacin en funcin de su nacionalidad.
Si la nacionalidad es
de un pas de la UE, el Espacio Econmico Europeo (EEE) o Suiza,
o
de un tercer pas, esto es, no de la UE, el EEE o Suiza.
En el primer caso, el estado de residencia se basa en la Ley sobre la libre circulacin/UE. Con arreglo a esta, no se requiere ningn permiso de residencia, sino ms bien la inscripcin en el registro civil como certificado de residencia.
Los ciudadanos de la Unin sin actividad laboral estn sujetos al art. 4 de la Ley sobre la libre circulacin/UE y tienen, por tanto, derecho a entrar en el pas y permanecer en este por un mximo de 90 das si disponen de recursos financieros suficientes y una cobertura de seguro mdico. Por tanto, no se pueden asegurar a efectos de asistencia sanitaria. Esto cambia en caso de demostrarse una bsqueda de empleo: en ese caso, quedan sujetos al art. 2 de la Ley sobre la libre circulacin/UE. Esta ley se basa en la Directiva 2004/38/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 29 de abril de 2004.
En el caso de los ciudadanos de terceros pases, desempean un papel decisivo las distintas obligaciones de visado pertinentes y su valoracin para optar al seguro obligatorio de acogida. Adems, el momento de la solicitud con arreglo a este seguro obligatorio de acogida es de crucial importancia.
Personas que regresan del extranjero
Los retornantes desde el extranjero se diferencian en funcin de su lugar de residencia en el extranjero:
en la UE, el Espacio Econmico Europeo (EEE), en Suiza,
o
en un pas extranjero sin contrato, esto es, no de la UE, el EEE o Suiza.
Los retornantes de pases sin contrato que han estado asegurados por ltimo lugar en el rgimen de seguro mdico obligatorio (dentro de la UE, el EEE o Suiza) antes de la estancia en el extranjero estn sujetos à la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n. 13 letra a del SGB V.
En el caso de los retornantes de la UE, el EEE o Suiza, es determinante el tipo de seguro que se ha tenido en el extranjero. Por lo general, se demuestra por medio de un certificado de seguro europeo E 104 o SED S041. Si han estado asegurados en el rgimen de seguro mdico obligatorio, la obligatoriedad de seguro se basa en el art. 5, ap. 1, n. 13, letra a del SGB V.
En caso de haberse celebrado un contrato de seguro mdico privado durante la estancia en el extranjero, no se aplica la obligatoriedad de seguro segn el art. 5, ap.1, n. 13 letra a del SGB V.
Es aplicable a los contratos de seguro mdico privados?
No. El rgimen de seguro mdico pblico sigue siendo el ltimo seguro cuando se celebra un contrato de seguro mdico privado que incluye
solo un seguro de indemnizacin diaria por hospitalizacin,
un seguro de prestacin por da de enfermedad,
un seguro mdico de formacin, para el extranjero o de viaje, o
el empleador ha celebrado un contrato de seguro para grupos en el marco de una estancia en el extranjero.
Se consideran aseguradas en ltimo lugar con un seguro mdico privado las personas que
han celebrado un contrato de seguro mdico privado que incluye un seguro total por gastos mdicos o
han celebrado un contrato de seguro mdico privado que incluye un seguro total por gastos mdicos complementario o
han celebrado un seguro privado con derecho de adquisicin.
Alcanzar la edad de 55 aos
Haber alcanzado la edad de 55 aos no tiene efecto alguno sobre la obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n. 13 del SGB V.
Las aseguradoras privadas a menudo se remiten a las directivas de aceptacin que imposibilitan la celebracin de un seguro. R+V y uniVersa son, por ejemplo, algunas de las que realizan semejantes afirmaciones. Por el contrario, no resulta nada problemtico solicitar una cobertura de seguro à la institucin del seguro Incoming, siempre y cuando el estado de salud lo permita y la aseguradora privada tambin ofrezca un seguro integral privado propio. Esto no sera ningn problema, por ejemplo, con Care Concept, pero no posible con ADAC. El problema principal podra ser aqu la presentacin de datos completos, fidedignos y verificables sobre el historial mdico en el extranjero.
Quien desee probar suerte entre las aseguradoras pblicas, debe contar con la denegacin de un posible derecho a asegurarse con la mencin de la existencia de un seguro mdico privado (sustitutivo) hasta la fecha. Uno de los agentes del mercado afirma, literalmente:
Si se requiere un visado para entrar al pas y la solicitud del mismo exige un seguro de enfermedad existente, nicamente es posible contratar dicho seguro de enfermedad a travs de un seguro mdico privado (p. ej., seguro Incoming).
Esta justificacin la presentaron, por ejemplo, tanto BKK Exklusiv como ADAC y tambin Care Concept (en aquel momento, con referencia a Hanse Merkur como aseguradora privada). Tambin BKK Mobil, en la actualidad Mobilkrankenkasse, sealaba a comienzos de enero de 2017 que la aceptacin en el rgimen de seguro mdico pblico en el marco del art. 5, ap. 1, n. 13, letra b del SGB V no era posible.
Adems, se establece lo siguiente:
La obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n. 13, letra b del SGB V establece como requisito la posesin de un permiso de residencia con una duracin de ms de 12 meses. Si es necesario demostrar un seguro de enfermedad para obtener dicho permiso de residencia, este no podr ser nunca una afiliacin en el rgimen de seguro mdico pblico alemn con motivo de la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n. 13, letra b del SGB V. Por lo general, en este caso nicamente es posible un seguro privado (p. ej., seguro Incoming).
A continuacin, se dice:
La obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n. 13, letra b del SGB V no se da en los casos anteriores cuando el seguro necesario en caso de enfermedad en el momento de viajar a Alemania se suprima ms adelante (p. ej., seguro Incoming o la supresin de un seguro de enfermedad para viajes al extranjero privado limitado en el tiempo trado del pas de origen.
AOK Niedersachsen rechaza un estudio individual de la situacin de cada caso particular. À la pregunta planteada, se obtuvo como respuesta, entre otros, lo siguiente:
Por lo general, tambin en caso de renovacin del permiso de residencia, se mantiene la obligacin de garantizar la subsistencia segn el art. 5, ap. 1, n. 1 de la Ley alemana de permanencia, de modo que suele quedar excluida la obligatoriedad de seguro segn el art. 5, ap. 1, n. 13 del SGB V tambin en el caso de renovaciones ms all de doce meses.
En caso de duda acerca de la existencia de la obligacin de garantizar la subsistencia, se debe obtener un certificado a travs de las autoridades de extranjera.
En primer lugar, AOK Niedersachsen condiciona un posible derecho a asegurarse à la existencia o el vencimiento de la obligacin de garantizar la subsistencia. Las autoridades de extranjera responsables, no obstante, por lo general no expiden un permiso de residencia hasta que no se ha demostrado la celebracin del seguro de enfermedad necesario, momento en el que confirman la supresin de la obligacin de declaracin existente hasta el momento.
Las autoridades de extranjera aceptan cada vez ms una declaracin de intenciones Good Will no oficial del seguro mdico como disposicin de inclusin, lo que ayuda cada vez ms a resolver esta situacin.
Constituye asimismo un dilema el hecho de que la Ley de permanencia y el Cdigo Civil de la Repblica Federal de Alemania no estn vinculados entre s, y, de acuerdo con conocedores, las mismas autoridades de extranjera lo consideran un problema. Con objeto de evitar esta impostura, los permisos de residencia se expiden en parte por un ao y un da, o 18 meses.
Cules son los hechos?
Un seguro Incoming no puede constituir un seguro de enfermedad sustitutivo, como tampoco un seguro mdico para viajes al extranjero.[1] Faltan componentes esenciales que podran reemplazar un seguro de enfermedad pleno.
Qu elementos caracterizan un seguro de enfermedad sustitutivo?
- La duracin del seguro es, en principio, ilimitada (art. 195, ap. 1, frase 2 de la Ley alemana de contratos de seguros (VVG)
- Posible subsidio de los empleadores (art. 257, ap. 2, frase 1 del SGB V)
- Las cotizaciones deben ser idnticas, el menos en parte, a las del rgimen de seguro mdico pblico, esto es, no pueden cubrir ninguna diferencia
- El contrato debe ejecutarse como un seguro de vida (art. 12, ap. 1 de la VAG)
- A ms tardar al alcanzar la edad de 21 aos se debe abonar un complemento de cotizacin del 10 % (art. 12, ap. 4a de la VAG)
- El asegurador no puede operar otros sectores aparte del seguro de enfermedad sustitutivo (art. 8, ap. 1 a de la VAG)
Qu excepciones son aplicables a las personas con permisos de residencia temporales?
Con arreglo al art. 195, ap. 3 de la VVG, las personas con un permiso de residencia temporal pueden celebrar un contrato de seguro de enfermedad sustitutivo, si bien este no puede superar en ningn caso una duracin total de cinco aos en caso de renunciar a las provisiones por envejecimiento.[2] En ese sentido, existe una excepcin para ese grupo de personas en lo que a los criterios arriba mencionados se refiere.
En la prctica, esta excepcin parece causar enormes problemas a las personas cuyo permiso de residencia temporal se convierte en permanente (p. ej., por el nacimiento de un hijo de un padre alemn). Si se observan las tarifas de cerca, es posible solucionar con rapidez este problema.
Como alternativa se menciona a menudo la tarifa base de los seguros de enfermedad privados cuando, debido à la declaracin de obligacin de garantizar la subsistencia mencionada, no es posible una afiliacin al rgimen pblico, y tampoco es posible un seguro privado completo por motivo de la edad o de problemas de salud.
Esta tarifa bsica de los seguros de enfermedad privados permanece bloqueada por ley y algunas sentencias judiciales con motivo de un permiso de residencia temporal (vase, por ej., LG Mnchen II, resolucin final de 6 de abril de 2011 – 10 O 1137/20 Ver)[3].
Los seguros Incoming no son un seguro de enfermedad sustitutivo
Sin duda alguna, no es posible comparar la tarifa ADAC Reise-Krankenversicherung fr Besucher der Bundesrepublik Deutschland (seguro de enfermedad de viaje ADAC para visitantes en la Repblica Federal de Alemania) de ADAC de 01.2017 con las prestaciones del rgimen de seguro pblico. Algunas de las diferencias esenciales son:
- Duracin mxima del contrato de 12 meses
- Mera asistencia aguda, pero sin asuncin de costes de profilaxis dental, otros reconocimientos mdicos preventivos o visitas de matronas no debidas a molestias
- Sin provisiones por envejecimiento
- Sin seguro obligatorio de cuidados
- Sin complemento de cotizacin del 10 % al alcanzar los 21 aos de edad
Tambin las prestaciones de la tarifa Care Expatriate Comfort de 2011 de Care Concept con la institucin que toma el riesgo Hanse Merkur difieren en gran medida de las prestaciones del rgimen de seguro mdico pblico:
- Duracin mxima del contrato de 12 meses
- La asuncin de costes de visitas de matronas solo tiene lugar, tanto antes como despus del parto, en caso de molestias agudas
- Sin provisiones por envejecimiento
- Sin seguro obligatorio de cuidados
- Sin complemento de cotizacin del 10 % al alcanzar los 21 aos de edad
À la luz de las anteriores consideraciones, nicamente es admisible que tanto ADAC como Care Concept confirmen que no deben entenderse como un seguro de enfermedad sustitutivo.
Literatura recomendada: Encontrar informacin ms detallada sobre el tema en el comentario sobre seguros de enfermedad privados de Bach / Moser en las pginas 176 – 180.
Primera dificultad: Anulacin de la declaracin de obligacin
En principio, con esto parece posible dar el salto del seguro Incoming al rgimen de seguro mdico pblico, si bien es necesario superar otros obstculos.
El acceso al rgimen de seguro mdico pblico permanece denegado en el marco del art. 5, ap. 1, n. 13, letra b del SGB V mientras exista una obligacin de garantizar la subsistencia con arreglo al art. 5, ap. 1 de la Ley de permanencia alemana, esto es, una declaracin de obligacin. Vara de un caso a otro el hecho de que el asegurador realmente la solicite a las autoridades de extranjera correspondientes, pero una declaracin de obligacin existente en caso de ausencia de verificacin podra dar lugar à la desaparicin de los requisitos de acceso para cambiar del seguro Incoming al rgimen pblico.
Las personas afectadas deberan obtener una confirmacin de las autoridades de extranjeras responsables de que la emisin de un permiso de residencia segn el art. 28, ap. 1, p. 1, n. 3 de la Ley alemana de permanencia anula la declaracin de obligacin de una tercera persona entregada con anterioridad segn el art. 68, ap. 1, p. 4 de la mencionada ley.
Primera dificultad alternativa: prueba de subsistencia garantizada
Si no se ha llegado a entregar una declaracin de obligacin, la persona extrajera deber demostrar de otro modo que su subsistencia est garantizada para obtener un permiso de residencia con arreglo al art. 2 de la Ley alemana de permanencia. Segn la frase 3, la subsistencia de una persona extranjera est asegurada cuando es capaz de costearla, incluido un seguro de enfermedad suficiente (p. ej., afiliacin en el rgimen pblico), sin hacer uso de recursos pblicos. No se consideran recursos pblicos en virtud del art. 2, ap. 3, entre otros, las prestaciones por hijos y por la educacin de estos, los subsidios parentales o las prestaciones de acuerdo con la Ley alemana relativa à la concesin de anticipos para el mantenimiento de los hijos.
À la hora de otorgar o prolongar un permiso de residencia para reagrupamiento familiar se tienen en cuenta las aportaciones de los familiares a los ingresos del hogar.
Se considera asegurada la subsistencia para la concesin de un permiso de residencia segn el art. 16 de la Ley alemana de permanencia (estudios, curso de idiomas, asistencia à la escuela) cuando la persona extranjera dispone de recursos mensuales equivalentes a sus necesidades mensuales, que quedan determinadas por los art. 13 y 13a, ap. 1 de la Ley federal de fomento de la formacin – BAfG (lmite mximo de BAfG = mx. 861 euros para 2021/22).
Para conceder un permiso de residencia en virtud del art. 28 de la Ley alemana de permanencia (reagrupacin familiar a alemanes) se aplica un importe equivalente a dos tercios del valor de referencia (66 % x 3290,00 euros = 2171,40 euros actualizacin de 2022) en el sentido del art. 18 del SGB IV como suficiente para cubrir los costes de la subsistencia.
El Ministerio de Asuntos Interiores alemn publica los importes mnimos para cada ao natural hasta el 31 de diciembre del ao anterior con arreglo a los lmites 5 y 6. En cualquier caso, resulta til que la persona extranjera reciba unos ingresos regulares y demostrables por encima del umbral de riesgo de pobreza. En el caso de parejas no casadas, es posible dado el caso cargar en cuenta los pagos de pensin alimenticia à la pareja extranjera con la declaracin de la renta con la oficina de Hacienda (Anexo U).
Segunda dificultad: el pasado
Si la obligacin de garantizar la subsistencia con arreglo al art. 5, ap. 1, n. 1 de la Ley alemana de permanencia desaparece con el permiso de una residencia permanente, seguir sin darse la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n. 13, letra b de SGB V cuando
- haya existido en ltimo lugar un seguro de enfermedad privado*
y
- en su vida profesional anterior, la persona hubiera sido principalmente autnomo o formado parte de las personas no obligadas a afiliarse a un rgimen de seguro segn el art. 6, ap. 1 o 2 del SGB V si ha ejercido su actividad dentro el pas.
*Un seguro Incoming es un seguro de viaje y no cuenta, en este sentido, como seguro de enfermedad privado
Si se cumplen los requisitos para la obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n. 13 letra b del SGB V, la afiliacin con arreglo al art. 186, ap. 11, frase 2 del SGB V comenzar con el primer da de validez del permiso de residencia permanente (= fecha de emisin)
Lista de verificacin para la inclusin de una afiliacin en el rgimen pblico para extranjeros no procedentes de la UE
Carcter asegurable segn art. 5, ap. 11, frase 1 del SGB V
Confirmacin del proveedor del seguro Incoming de que este no satisface los requisitos de un seguro de enfermedad completo sustitutivo
Formulario de solicitud para la aseguradora pblica escogida
Copia del permiso de residencia que incluya el perodo de validez
Confirmacin de las autoridades de extranjera responsables de que (ya) no es necesaria una declaracin de compromiso de conformidad con el art. 5, ap. 1, n. 1 de la Ley alemana de permanencia (AufenthG)
Prueba de disponer de recursos suficientes para garantizar la subsistencia
El art. 5, ap. 11, frase 1 del SGB V tambin regula los criterios esenciales para asegurar a solicitantes de asilo, as como a ciudadanos de otros estados miembro de la Unin Europea, de otras partes contratantes del Acuerdo sobre el Espacio Econmico Europeo o de Suiza.
Es posible asegurar en el rgimen de seguro mdico pblico a los hijos de personas no aseguradas en este?
A menudo, los extranjeros que llegan a Alemania con un seguro Incoming no solo deben ocuparse de su propio seguro, sino tambin de los hijos que los acompaen o de los que nazcan en Alemania.
Es posible imaginarse las siguientes configuraciones:
- Matrimonio con un cnyuge residente en Alemania a travs del cual es posible un seguro familiar a travs del rgimen de seguro mdico pblico
- Algunos nios nacidos en Alemania de la persona que entra en el pas se pueden asegurar de forma voluntaria por una contribucin propia a partir del da de nacimiento en el marco del art. 5, ap. 1, n. 13 b del SGB V y art. 20, ap. 1, frase 2, n. 12 del SGB XI. Para ello no es necesario ni un matrimonio ni una afiliacin previa de uno de los progenitores en el rgimen de seguro mdico pblico. Es ms, esto tambin es posible cuando el asegurado con un contrato Incoming est afiliado a un seguro mdico privado.
- En el marco del seguro familiar, los nios no nacidos en Alemania que lleguen al pas pueden asegurarse en el grupo familiar a travs de uno de los progenitores con arreglo al art. 10 del SGB V o, de no darse la obligatoriedad de seguro, asegurarse de forma privada. No obstante, esto puede dar lugar a problemas notables en la prctica porque no todos los posibles socios contractuales estn dispuestos a aceptar personas sin una cobertura alemana previa.
Los nios recin nacidos se pueden asegurar de forma pblica y voluntaria en muchos casos cuando ninguno de los progenitores est afiliado al rgimen de seguro mdico pblico en el momento del nacimiento. Si, ms adelante, se dan los requisitos para un seguro familiar, pasan a formar parte del seguro familiar de sus padres de forma automtica y con carcter retroactivo previa solicitud.
La informacin falsa o confusa no conforma aqu ninguna excepcin. As, al ser preguntado, AOK Niedersachsen contest entre otras cosas:
El beb nicamente puede asegurarse en el seguro familiar con la madre, a menos que uno de los progenitores haya transferido perodos de aseguramiento previos (los ltimos 12 meses sin interrupciones o dos aos en los ltimos cinco aos) al seguro de enfermedad pblico.
El trasfondo de la solicitud eran una cnyuge que haba entrado en Alemania desde fuera de la EU con un seguro Incoming, mientras que el padre del hijo en comn dispona de un seguro privado completo. Entre tanto, otro asegurador pblico ha asumido la cobertura para el beb, antes incluso de la afiliacin de la madre en el rgimen de seguro mdico pblico.
Como intermediario, debe tener en cuenta que puede ser razonable acordar una cobertura slida contra enfermedades (como un seguro de enfermedad suplementario), necesidad de cuidados o accidentes directamente desde el nacimiento.
Llegados a este punto, deseara agradecer al seor Werner Alldag de la Mobilkrankenkasse por sus numerosas observaciones y su asistencia en la tramitacin de casos complicados. Por desgracia, parece que las instrucciones de trabajo internas a menudo se tramitan sin cuestionarlas de forma crtica ni evaluar de forma suficiente el caso en particular.
Encontrar ms informacin sobre el tema aqu:
(alemn e ingls)
(alemn y tailands)
[1] Vase, por ejemplo, Bach / Moser Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK und MB/KT. Mnchen (C.H. Beck), 5. edicin, 2015, S. 177
[2] Vase, por ejemplo, Bach / Moser Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK und MB/KT. Mnchen (C.H. Beck), 5. edicin, 2015, S. 179
[3] LG Mnchen II, Endurteil v. 06.04.2021 10 O 1137/20 Ver en gesetze-bayern.de (en alemn). Disponible en https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y‑300-Z-BECKRS-B-2021-N-6662?hl=true, consultado por ltima vez el 18 de febrero de 2022.