Krankenversicherung: Wenn die GOÄ an ihre Grenzen gerät

„Eines der führenden Länder für Nasenoperationen ist der Iran“

„Risiko & Vor­sorge“ im Inter­view mit Dr. Mehdi Dormiani von Cos­mo­po­litan Aes­the­tics in Hannover

Risiko & Vor­sorge: Es ist schön, dass Sie sich die Zeit für ein Inter­view nehmen konnten. Herr Dr. Dormiani. Sie besitzen eine breite Aus­bil­dung, die in dieser Form für einen Schön­heits­chir­urgen nicht reprä­sen­tativ ist. Bevor sie bei Cos­mo­po­litan Aes­the­tics in Han­nover begonnen haben, haben Sie bereits sechs Jahre in der Unfall­chir­urgie gear­beitet und hier auch Tho­ra­x­chir­urgie als Fach­arzt für all­ge­meine Chir­urgie geleistet. Wei­tere zwei Jahre waren Sie als Ober­arzt in einem Kran­ken­haus tätig, bevor Sie an der Klinik für Plastische‑, Ästhetische‑, Hand- und Wie­der­her­stel­lungschir­urgie der Medi­zi­ni­schen Hoch­schule Han­nover tätig wurden. Seit zwei Jahren sind Sie Fach­arzt für plas­ti­sche Chir­urgie.  Sie haben jedoch auch zwei Jahre in den USA studiert.

© 2019 — Dr. med. Mehdi Dormiani

Die meisten Ärzte, die im Bereich der Schön­heits­chir­urgie prak­ti­zieren, haben ledig­lich eine Aus­bil­dung von 6 Jahren in den vier Haupt­fä­chern hinter sich. Diese sind rekon­struk­tive, Verbrennungs‑, Hand- und ästhe­ti­sche Chirurgie.

Nach § 5 Nr. 2 MB/KK 2009 sind Schön­heits­ope­ra­tionen ohne medi­zi­ni­sche Indi­ka­tion nicht erstat­tungs­fähig. Was sind die häu­figsten Pro­bleme, die Ihnen als Behandler in diesem Zusam­men­hang begegnen?

Dormiani: Das häu­figste Pro­blem ist, dass Pati­en­tinnen ihre Brust­ope­ra­tion mit der gesetz­li­chen oder pri­vaten Kran­ken­ver­si­che­rung abrechnen lassen wollen. Zum Teil fühlen sie sich durch eine zu große Brust stig­ma­ti­siert. Beim ersten Antrag werden sie meist abge­lehnt. Begründet wird dies meist mit einer angeb­lich feh­lenden medi­zi­ni­schen Indi­ka­tion. Dabei ist dies stets ein sehr sub­jek­tiver Begriff. Im Ein­zel­fall kann dies durchaus sehr unter­schied­lich gesehen werden. Sehr heikel und kri­tisch ist es, wenn Pati­enten Pro­zesse führen, Wider­sprüche erheben und manchmal Recht bekommen. Das zieht sich dann oft über meh­rere Jahre. Viele Pati­enten geben daher auf oder zahlen auf­grund der Kenntnis sol­cher Pro­bleme lieber gleich selbst.

Risiko & Vor­sorge: Wie oft werden Sie mit dem Wunsch nach geschlechts­an­glei­chenden Ope­ra­tionen konfrontiert?

Dormiani: Solche Ope­ra­tionen finden meist in spe­zi­ellen Zen­tren (z.B. in Berlin oder Frank­furt am Main) statt. Hierfür gibt es klare Pro­zesse. Gespräche mit einem Psych­iater oder Psy­cho­logen sind vor­ge­schrieben, um sicher­zu­stellen, dass es um keine Laune geht. Für die Hor­mon­the­rapie kommt ein Team aus Chir­urgen und Endo­kri­no­logen ins Spiel. Eine Ope­ra­tion erfolgt erst, wenn klar ist, dass es auch nach der ersten Hor­mon­gabe und psy­cho­lo­gi­schen Gesprä­chen bei dieser Ent­schei­dung bleibt. Erst wenn dieser ganze Pro­zess durch­laufen ist, kommt es zur Kos­ten­zu­sage durch den zustän­digen Krankenversicherungsträger.

Bei geschlechts­an­glei­chenden Ope­ra­tionen han­delt es sich stets um sehr lang­wie­rige, kom­pli­ka­ti­ons­träch­tige Ope­ra­tionen. Dazu gehört etwa die Rekon­struk­tion des Lust­emp­fin­dens. Füh­rend sind hier die Thai­länder. Gerade bei Ope­ra­tionen Mann zu Frau werden immer wieder Teams dorthin geschickt.

Eines der füh­renden Länder für Nasen­ope­ra­tionen ist der Iran. Auf­grund der Schlei­er­pflicht spielt das Gesicht bei der Part­ner­wahl eine beson­ders große Rolle. Eine schöne Nase oder eine ange­ho­bene Augen­braue sind gän­gige Ope­ra­ti­ons­wün­sche. Im Alltag ist das Gesicht die Visi­ten­karte Nr. 1.

Auch Süd­korea ist extrem weit, was die Gesichts­chir­urgie betrifft. Das Schön­heits­ideal dort ist oft sehr euro­pä­isch geprägt. Daher kommt es oft zu Ope­ra­tionen, bei denen die asia­ti­schen Ober­lider ent­fernt werden. Auch wollen viel Frauen eine Falte am Oberlid, damit die Augen größer erscheinen. Einen großen Ein­fluss auf die dor­tige Schön­heits­chir­urgie haben Schau­spieler und YouTube-Stars.

Risiko & Vor­sorge: Was sind die häu­figsten Gründe, wes­halb Sie kos­me­ti­sche Ope­ra­tionen durch­führen sollen?

Dormiani: Haupt­säch­lich geht es um die Kor­rektur der weib­li­chen Brust, gefolgt von Bauch­de­cken­straf­fungen und Gesichts­ein­griffe wie an der Nase oder den Lidern. Dann folgen post­trau­ma­ti­sche Pro­bleme (z.B. bei Ver­bren­nungen, einer früh­kind­li­chen Ver­brü­hung am Rumpf mit spä­terer Ver­nar­bung, oder der Zer­stö­rung einer kind­lich ange­legten Brustdrüse).

Risiko & Vor­sorge: Einige Unfall­ver­si­cherer werben damit, dass sie kos­me­ti­sche Ope­ra­tionen infolge Brust­krebses über­nehmen. Viel häu­figer ist die Kos­ten­über­nahme für unfall­be­dingte kos­me­ti­sche Ope­ra­tionen. Wie sehen Sie den Mehr­wert in der Praxis?

Dormiani: Unfall­be­dingte Ope­ra­tionen und kos­me­ti­sche Ope­ra­tionen infolge Brust­krebses werden fast immer voll­ständig von den Kran­ken­ver­si­che­rern über­nommen, etwa eine Mus­kel­lap­pen­ent­nahme, um damit an anderer Stelle eine neue Brust auf­zu­bauen.  Den Mehr­wert einer sol­chen Ver­si­che­rung sehe ich daher als eher gering an.

Risiko & Vor­sorge: Was ist der bisher teu­erste Fall für eine von Ihnen durch­ge­führte kos­me­ti­sche Operation?

Dormiani: Der bis­lang teu­erste Fall, der mir ein­fällt, ist ein Ver­bren­nungs­vor­fall als Klein­kind mit betrof­fener Schulter, Oberarm und Rumpf sowie Betei­li­gung der Brust auf der betrof­fenen Seite. Erfor­der­lich waren nar­ben­auf­lö­sende Ein­griffe (zum Teil Plas­tiken), nar­ben­auf­wei­chende Ein­griffe (medi­zi­ni­sches Need­ling) mit meh­reren Sit­zungen, rekon­struk­tive Ein­griffe zur Wie­der­her­stel­lung der Brust. Die Kosten der Ope­ra­tion beliefen sich ins­ge­samt auf etwa 80.000 Euro ohne die Kosten der Inten­siv­sta­tion mit einzubeziehen.

Risiko & Vor­sorge: Bei der Gestal­tung pri­vater Kran­ken­ver­si­che­rungs­ver­träge werden die Kosten teil­weise bis zum Regel­höchst­satz GOÄ, teil­weise bis zum Höchst­satz (3,5fach GOÄ) und mit­unter auch dar­über hinaus über­nommen. Gibt es hier nach Ihrer Erfah­rung Unter­schiede zwi­schen ambu­lanten und sta­tio­nären Eingriffen?

Dormiani: In der Regel ist eine ambu­lante Behand­lung güns­tiger. Eine Berech­nung über dem 3,5fachen Satz der Gebüh­ren­ord­nung ist eher die Aus­nahme.  Nur selten haben wir Fälle, bei denen wir mehr als den 3,5fachen Satz gel­tend machen.

Risiko & Vor­sorge: Welche Rolle spielt die Kos­ten­über­nahme durch die gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­cherer für Sie als Arzt und wie sehen Sie die aktu­elle Gestal­tung der GOÄ  und wie stehen Sie zu den Unter­schieden in der Abrech­nung nach GOÄ oder im Rahmen der GKV?

Dormiani: In dieser Klinik wird fast alles privat bezahlt, sodass das für uns keine Rolle spielt. In den großen Kli­niken ist die GOÄ in vielen Fällen nicht mehr den aktu­ellen Bedürf­nissen der Pati­enten und Behandler gerecht. Wir haben viele sehr kranke Pati­enten, die sehr viel Zuwen­dung brau­chen. Vieles sind mul­ti­mor­bide Pati­enten, davon teil­weise zusätz­lich wegen des Alters pflegebedürftig.

Eine nor­male Haus­arzt­praxis im Jahre 2019 und vor 30 Jahren ist sehr unter­schied­lich. Heute gibt es dort sehr viele Per­sonen mit mul­ti­plen Erkran­kungen, unab­hängig von gesenkten Schwel­len­werten bei z.B. Dia­betes und Cho­le­sterol. Auch ist mehr Zeit­auf­wand erfor­der­lich als aktuell zur Ver­fü­gung steht.

Für eine gute Arbeit braucht man grö­ßere Zeit­fenster für die Pati­enten. Einem Ortho­päden stehen heute zum Teil nur 5 bis 7 Minuten für eine kom­pli­zierte Erst­ana­mnese zur Ver­fü­gung. Hier wird oft schier über­mensch­li­ches von den Kol­legen erwartet.

Das aktu­elle Gesund­heits­system för­dert 1,0‑Schüler, die nicht unbe­dingt empa­thisch sind, um mit beson­ders pro­ble­ma­ti­schen Pati­enten umzu­gehen. Die jungen Ärzte werden nach dem Stu­dium auf die Men­schen los­ge­lassen. Dabei fehlt ihnen nicht nur Lebens­er­fah­rung, son­dern ggf. auch das erfor­der­liche Einfühlungsvermögen.

Risiko & Vor­sorge: In der pri­vaten Kran­ken­ver­si­che­rung werden regel­mäßig die Kosten für sta­tio­näre Vor- und Nach­un­ter­su­chungen über­nommen. Wel­cher Zeit­raum sollte in einem leis­tungs­starken Tarif ver­ein­bart werden?

Dormiani: Vor­un­ter­su­chungen, auch Unter­su­chungs­be­funde und kli­ni­sche Befunde sollten wie­der­holt werden, wenn seit der Unter­su­chung sechs Monate oder mehr ver­gangen sind. Labor­werte und kli­ni­sche Befunde können sich auch verändern.

Durch­schnitt­lich ver­gehen zwi­schen der Vor­stel­lung bei uns und der Ope­ra­tion etwa 6 bis 8 Wochen. Das hängt natür­lich auch vom Zeit­punkt an. Ende Oktober / November lassen sich viele Pati­enten operieren.

Bei den Nach­un­ter­su­chungen ist der Zeit­raum sehr breit­ge­fä­chert. Bei post­trau­ma­ti­schen Pro­blemen sind mit­unter noch Jahre oder Jahr­zehnte später Nach­be­hand­lungen erfor­der­lich. Das Spek­trum ist nach oben ganz offen.

Bei einer Brust­ope­ra­tion ist in aller Regel nach 6 bis 12 Wochen alles O.K, außer bei see­li­schen Pro­blemen, Fällen von Ver­kap­se­lungen etc.

Eine früh­kind­liche Ver­brü­hung kann noch in hohem Alter zu hohen Pro­blemen führen. Aus einer Narbe kann sich noch Jahre später ein Nar­ben­kar­zinom bilden, also eine bös­ar­tige Ent­ar­tung zu einem soge­nannten mali­gnen Tumor.

Risiko & Vor­sorge: Wie bewerten Sie sub­sti­tu­tive ambu­lante Ope­ra­tionen als Ersatz für einen sta­tio­nären Auf­ent­halt mit wahl­ärzt­li­chen Leis­tungen? Manche pri­vate Kran­ken­ver­si­cherer leisten hier nicht. Wie rele­vant ist eine solche Leistung?

Dormiani: Auf­grund des Kos­ten­drucks werden Brust­ope­ra­tionen in den USA oft ambu­lant durch­ge­führt. Das gilt dort auch für Gal­len­bla­sen­ent­fer­nungen, die in Deutsch­land meist einen sta­tio­nären Auf­ent­halt von 2 bis 3 Tagen bedingen. Ich spreche über Ein­griffe, die ich schon meh­rere 100-mal durch­ge­führt habe.

Auf­grund des Kos­ten­drucks ist alles rele­vant. Leis­ten­brüche wurden früher fast immer sta­tionär, heute oft ambu­lant behan­delt. Damit ver­bunden ist ein deut­lich höheres Risiko, Kom­pli­ka­tionen zu entwickeln.

Risiko & Vor­sorge: Welche Rele­vanz hat Ihres Erach­tens die Kos­ten­über­nahme für ambu­lante Ope­ra­tionen, wenn diese nicht in § 115 b Abs. 1 SGB V benannt sind? Es geht also um regel­sta­tions-erset­zende Ein­griffe gemäß dem Ver­trag durch den GKV-Spit­zen­ver­band, DKG und KBV.

Dormiani: Bestimmte Ein­griffe, z.B. Leis­ten­brüche, Pro­the­sen­im­plan­ta­tionen, Hand­frak­turen, Seh­nen­ver­let­zungen an der Hand, fallen jetzt häu­figer unter § 115 b. Dies gilt auch für Ver­än­de­rungen an der Haut.

Risiko & Vor­sorge: Im Rahmen ambu­lanter Vor- und Nach­un­ter­su­chungen gibt es teil­weise eine Begren­zung auf bestimmte GOÄ-Sätze. Wie rele­vant ist dies und welche Aus­wir­kungen haben Fall­pau­schalen (DRG = Dia­gnosis Related Groups) auf die Leis­tungs­praxis der behan­delnden Ärzte?

Dormiani: Die Rele­vanz hängt deut­lich von der Schwere des Ein­griffs ab. GOÄ-Sätze und Fall­pau­schalen ver­führen Ärzte eher dazu, sich die Rosinen raus­zu­pi­cken. Dies gilt ins­be­son­dere für Unter­nehmen, die Divi­denden an Anteils­eigner aus­schütten müssen.

Lieber ver­weisen viele Ärzte daher pro­ble­ma­ti­sche Fälle an Hoch­schulen, um ihre eigenen Gewinne zu maxi­mieren. Hoch­schul­kli­niken fühlen sich vor diesem Hin­ter­grund dann oft als Recyclingcenter.

Risiko & Vor­sorge: Kos­ten­pau­schalen führen zum Trend kür­zerer Lie­ge­zeiten, mit­unter auch zu einer anschlie­ßenden Reha-Behand­lung. Es heißt, dass vor allem Kas­sen­pa­ti­enten von rück­läu­figen Ver­weil­dauern betroffen seien. Führen die 2004 in Deutsch­land ein­ge­führten Fall­pau­schalen als Grund­lage für eine „blu­tige Ent­las­sung“ zu Unter­schieden in der Behand­lung von gesetz­lich und privat Versicherten?

Dormiani: Die frü­heren Lie­ge­dauern waren zum Teil sehr extrem. Da man muss man sich auch an die eigene Nase fassen. Mög­li­cher­weise geht die Ten­denz heute in die andere Rich­tung. Kein Arzt ist meines Erach­tens so schlecht, das er einen Pati­enten vor­sätz­lich in einem nicht sta­bilen, all­ge­meinen Zustand ent­lassen wird.

In der Chir­urgie fallen Fehler und Fol­ge­fehler sehr schnell auf. Das mag in der inneren Medizin, zum Bei­spiel in der Neph­rologie (Wis­sen­schaft von den Nie­ren­krank­heiten) oder anderen medi­zi­ni­schen Berei­chen Anders sein und wird dort gege­be­nen­falls leichter ver­tuscht werden können.

Risiko & Vor­sorge: Sie arbeiten für eine Pri­vat­klinik. Steht diese allen Ver­si­cherten zur Verfügung?

Dormiani: Wir haben keine Kas­sen­zu­las­sung und zum größten Teil alles Selbst­zahler. Zum Teil wird über die pri­vate Kran­ken­ver­si­che­rung an uns her­an­ge­treten, sel­tener über die GKV.

Risiko & Vor­sorge: Wenn eine Ver­si­che­rung für die Kos­ten­über­nahme privat ärzt­li­cher Leis­tungen besteht, bedeutet dies auch die freie Wahl z.B. eines Chef-Anästhesisten?

Dormiani: Ja, aller­dings gibt es auch hier unter­schied­liche Tarife. Am meisten bestellt wird der Chef­arzt, dann ein oder zwei Ver­tre­tungs­ärzte, die für Pri­vat­pa­ti­enten zuge­lassen wären. Diese sind in der Regel Ver­treter aus dem Kreis der Oberärzte.

Risiko & Vor­sorge: Müssen Ver­si­cherte selbst darauf kommen, dass die „Chef­arzt­be­hand­lung“ ihnen die Mög­lich­keit bietet, das Behand­lungs­team kom­plett zusammenzustellen.

Dormiani: Das Liqui­di­täts­recht liegt meist bei den Chefs.

Risiko & Vor­sorge: Wel­chen Ein­fluss hat die Ein­kom­mens­va­ria­bi­lität qua GOÄ auf die Ärzte selbst? Wird hiermit vor allem das ärzt­liche Ein­kommen erhöht oder erzielen Ärzte durch Wahl­leis­tungen Vor­teile gegen­über der Klinik, in der sie behan­deln (z.B. durch Kauf neuer Behandlungsmaschinen)?

Dormiani: Bei einer Behand­lung kom­plett über die GOÄ würde ich weniger Geld ver­dienen, hätte aber auch deut­lich weniger Zeit für meine Pati­enten. Meine beson­deren Exper­tisen würde ich dann sicher unter Wert ver­kaufen. Um gleich viel zu ver­dienen, müsste ich dann deut­lich mehr arbeiten, was zu Lasten der Qua­lität gehen würde.

Risiko & Vor­sorge: Wo sehen Sie zukünf­tiges Poten­zial für PKV-Ver­si­cherte gegen­über GKV-Ver­si­cherten durch Zusatz­ver­si­che­rungen von privat ärzt­li­chen Leis­tungen zu profitieren?

Dormiani: Wir meckern aktuell auf sehr hohem Niveau, gerade im inter­na­tio­nalen Ver­gleich. In der Inten­siv­me­dizin gibt es keine Unter­schei­dung zwi­schen GKV und PKV. Natür­lich gibt es mehr Kom­fort für Pri­vat­pa­ti­enten (z.B. Zei­tung, Mar­morbad). Nach­teile für Pri­vat­pa­ti­enten gibt es bei der Dia­gnostik da oft auch unnö­tige Unter­su­chungen mit Neben­wir­kungen und Strahl­be­las­tung vor­ge­nommen werden, z.B. ein CT.

Risiko & Vor­sorge: Welche Unter­schiede zum Gesund­heits­system in Deutsch­land sind gegen­über dem Iran beson­ders her­vor­zu­heben und welche Unter­schiede gibt es zwi­schen der per­si­schen und der west­li­chen Schulmedizin?

Dormiani: In vielen west­li­chen Län­dern spielt die med­i­co­le­gale Vor­ge­hens­weise (= auf­passen, dass man sich juris­tisch nichts zuschulden kommen lässt), eine große Rolle. In anderen Län­dern steht man als Arzt nicht sofort mit einem Bein im Knast, sodass man auch Zeit für die medi­zi­ni­sche Betreuung hat und nicht nur für die Dokumentation.

Risiko & Vor­sorge: § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 setzt für einen Leis­tungs­an­spruch voraus, dass „Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­thoden und Arz­nei­mittel, die von der Schul­me­dizin über­wie­gend aner­kannt sind“.

Der Film „Zensur – die orga­ni­sierte Mani­pu­la­tion der Wiki­pedia und anderer Medien“ (ab ca. 01.29 h) von Markus Fiedler und Frank Michael Speer zeigt auf, wie die Wiki­pedia dazu genutzt wird, die Inter­essen von Schul­me­dizin und Phar­ma­lobby ein­seitig als unum­stritten dar­zu­stellen und die Alter­na­tiv­me­dizin ein­seitig zu ver­un­glimpfen. Andere Medien berichten von man­gel­hafter Kenntnis einer über­wie­genden Zahl von Ärzten in der Krebs­the­rapie hin­sicht­lich alter­na­tiver Heil­me­thoden (siehe Inter­view KenFM im Gespräch mit Lothar Hin­reise „Che­mo­the­rapie heilt Krebs und die Erde ist eine Scheibe“). Inwie­fern lernen Ärzte im Rahmen ihrer Aus­bil­dung, sich kri­tisch mit Schul- als auch Alter­na­tiv­me­dizin auseinanderzusetzen?

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“Zensur – die orga­ni­sierte Mani­pu­la­tion der Wiki­pedia und anderer Medien”
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“Che­mo­the­rapie heilt Krebs und die Erde ist eine Scheibe”

Dormiani: Ich bin ein reiner Befür­worter der evi­denz­ba­sierten Medizin mit Doppel-Blind-Studien.

Ich habe eher das Gegen­teil erlebt, dass Ärzte ver­sucht haben, das Leben zu ver­län­gern bzw. das Leben erträg­li­cher zu ver­ein­baren. Viele dieser Pati­enten haben dann nach dem letzten Stroh­halm gegriffen und wurden zum Teil in Hol­land von soge­nannten „Wun­der­hei­lern“ finan­ziell über den Tisch gezogen.

Ich bin Unter­stützer von Phy­to­the­rapie (Pflan­zen­heil­kunde) und tra­di­tio­neller chi­ne­si­scher Medizin, wenn evi­denz­ba­siert wis­sen­schaft­lich nachgewiesen.

Meine erste Anlauf­stelle wäre die Schul­me­dizin. Ich würde aber nie mich oder einen Ange­hö­rigen homöo­pa­thisch behan­deln lassen.

Risiko & Vor­sorge: Herz­li­chen Dank für das Interview.

Der Text wurde ursprüng­lich am 19.10.2019 ver­öf­fent­licht in “Risiko & Vor­sorge” 2–2019, S. 17–19

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