„Eines der führenden Länder für Nasenoperationen ist der Iran“
„Risiko & Vorsorge“ im Interview mit Dr. Mehdi Dormiani von Cosmopolitan Aesthetics in Hannover
Risiko & Vorsorge: Es ist schön, dass Sie sich die Zeit für ein Interview nehmen konnten. Herr Dr. Dormiani. Sie besitzen eine breite Ausbildung, die in dieser Form für einen Schönheitschirurgen nicht repräsentativ ist. Bevor sie bei Cosmopolitan Aesthetics in Hannover begonnen haben, haben Sie bereits sechs Jahre in der Unfallchirurgie gearbeitet und hier auch Thoraxchirurgie als Facharzt für allgemeine Chirurgie geleistet. Weitere zwei Jahre waren Sie als Oberarzt in einem Krankenhaus tätig, bevor Sie an der Klinik für Plastische‑, Ästhetische‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover tätig wurden. Seit zwei Jahren sind Sie Facharzt für plastische Chirurgie. Sie haben jedoch auch zwei Jahre in den USA studiert.
Die meisten Ärzte, die im Bereich der Schönheitschirurgie praktizieren, haben lediglich eine Ausbildung von 6 Jahren in den vier Hauptfächern hinter sich. Diese sind rekonstruktive, Verbrennungs‑, Hand- und ästhetische Chirurgie.
Nach § 5 Nr. 2 MB/KK 2009 sind Schönheitsoperationen ohne medizinische Indikation nicht erstattungsfähig. Was sind die häufigsten Probleme, die Ihnen als Behandler in diesem Zusammenhang begegnen?
Dormiani: Das häufigste Problem ist, dass Patientinnen ihre Brustoperation mit der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung abrechnen lassen wollen. Zum Teil fühlen sie sich durch eine zu große Brust stigmatisiert. Beim ersten Antrag werden sie meist abgelehnt. Begründet wird dies meist mit einer angeblich fehlenden medizinischen Indikation. Dabei ist dies stets ein sehr subjektiver Begriff. Im Einzelfall kann dies durchaus sehr unterschiedlich gesehen werden. Sehr heikel und kritisch ist es, wenn Patienten Prozesse führen, Widersprüche erheben und manchmal Recht bekommen. Das zieht sich dann oft über mehrere Jahre. Viele Patienten geben daher auf oder zahlen aufgrund der Kenntnis solcher Probleme lieber gleich selbst.
Risiko & Vorsorge: Wie oft werden Sie mit dem Wunsch nach geschlechtsangleichenden Operationen konfrontiert?
Dormiani: Solche Operationen finden meist in speziellen Zentren (z.B. in Berlin oder Frankfurt am Main) statt. Hierfür gibt es klare Prozesse. Gespräche mit einem Psychiater oder Psychologen sind vorgeschrieben, um sicherzustellen, dass es um keine Laune geht. Für die Hormontherapie kommt ein Team aus Chirurgen und Endokrinologen ins Spiel. Eine Operation erfolgt erst, wenn klar ist, dass es auch nach der ersten Hormongabe und psychologischen Gesprächen bei dieser Entscheidung bleibt. Erst wenn dieser ganze Prozess durchlaufen ist, kommt es zur Kostenzusage durch den zuständigen Krankenversicherungsträger.
Bei geschlechtsangleichenden Operationen handelt es sich stets um sehr langwierige, komplikationsträchtige Operationen. Dazu gehört etwa die Rekonstruktion des Lustempfindens. Führend sind hier die Thailänder. Gerade bei Operationen Mann zu Frau werden immer wieder Teams dorthin geschickt.
Eines der führenden Länder für Nasenoperationen ist der Iran. Aufgrund der Schleierpflicht spielt das Gesicht bei der Partnerwahl eine besonders große Rolle. Eine schöne Nase oder eine angehobene Augenbraue sind gängige Operationswünsche. Im Alltag ist das Gesicht die Visitenkarte Nr. 1.
Auch Südkorea ist extrem weit, was die Gesichtschirurgie betrifft. Das Schönheitsideal dort ist oft sehr europäisch geprägt. Daher kommt es oft zu Operationen, bei denen die asiatischen Oberlider entfernt werden. Auch wollen viel Frauen eine Falte am Oberlid, damit die Augen größer erscheinen. Einen großen Einfluss auf die dortige Schönheitschirurgie haben Schauspieler und YouTube-Stars.
Risiko & Vorsorge: Was sind die häufigsten Gründe, weshalb Sie kosmetische Operationen durchführen sollen?
Dormiani: Hauptsächlich geht es um die Korrektur der weiblichen Brust, gefolgt von Bauchdeckenstraffungen und Gesichtseingriffe wie an der Nase oder den Lidern. Dann folgen posttraumatische Probleme (z.B. bei Verbrennungen, einer frühkindlichen Verbrühung am Rumpf mit späterer Vernarbung, oder der Zerstörung einer kindlich angelegten Brustdrüse).
Risiko & Vorsorge: Einige Unfallversicherer werben damit, dass sie kosmetische Operationen infolge Brustkrebses übernehmen. Viel häufiger ist die Kostenübernahme für unfallbedingte kosmetische Operationen. Wie sehen Sie den Mehrwert in der Praxis?
Dormiani: Unfallbedingte Operationen und kosmetische Operationen infolge Brustkrebses werden fast immer vollständig von den Krankenversicherern übernommen, etwa eine Muskellappenentnahme, um damit an anderer Stelle eine neue Brust aufzubauen. Den Mehrwert einer solchen Versicherung sehe ich daher als eher gering an.
Risiko & Vorsorge: Was ist der bisher teuerste Fall für eine von Ihnen durchgeführte kosmetische Operation?
Dormiani: Der bislang teuerste Fall, der mir einfällt, ist ein Verbrennungsvorfall als Kleinkind mit betroffener Schulter, Oberarm und Rumpf sowie Beteiligung der Brust auf der betroffenen Seite. Erforderlich waren narbenauflösende Eingriffe (zum Teil Plastiken), narbenaufweichende Eingriffe (medizinisches Needling) mit mehreren Sitzungen, rekonstruktive Eingriffe zur Wiederherstellung der Brust. Die Kosten der Operation beliefen sich insgesamt auf etwa 80.000 Euro ohne die Kosten der Intensivstation mit einzubeziehen.
Risiko & Vorsorge: Bei der Gestaltung privater Krankenversicherungsverträge werden die Kosten teilweise bis zum Regelhöchstsatz GOÄ, teilweise bis zum Höchstsatz (3,5fach GOÄ) und mitunter auch darüber hinaus übernommen. Gibt es hier nach Ihrer Erfahrung Unterschiede zwischen ambulanten und stationären Eingriffen?
Dormiani: In der Regel ist eine ambulante Behandlung günstiger. Eine Berechnung über dem 3,5fachen Satz der Gebührenordnung ist eher die Ausnahme. Nur selten haben wir Fälle, bei denen wir mehr als den 3,5fachen Satz geltend machen.
Risiko & Vorsorge: Welche Rolle spielt die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenversicherer für Sie als Arzt und wie sehen Sie die aktuelle Gestaltung der GOÄ und wie stehen Sie zu den Unterschieden in der Abrechnung nach GOÄ oder im Rahmen der GKV?
Dormiani: In dieser Klinik wird fast alles privat bezahlt, sodass das für uns keine Rolle spielt. In den großen Kliniken ist die GOÄ in vielen Fällen nicht mehr den aktuellen Bedürfnissen der Patienten und Behandler gerecht. Wir haben viele sehr kranke Patienten, die sehr viel Zuwendung brauchen. Vieles sind multimorbide Patienten, davon teilweise zusätzlich wegen des Alters pflegebedürftig.
Eine normale Hausarztpraxis im Jahre 2019 und vor 30 Jahren ist sehr unterschiedlich. Heute gibt es dort sehr viele Personen mit multiplen Erkrankungen, unabhängig von gesenkten Schwellenwerten bei z.B. Diabetes und Cholesterol. Auch ist mehr Zeitaufwand erforderlich als aktuell zur Verfügung steht.
Für eine gute Arbeit braucht man größere Zeitfenster für die Patienten. Einem Orthopäden stehen heute zum Teil nur 5 bis 7 Minuten für eine komplizierte Erstanamnese zur Verfügung. Hier wird oft schier übermenschliches von den Kollegen erwartet.
Das aktuelle Gesundheitssystem fördert 1,0‑Schüler, die nicht unbedingt empathisch sind, um mit besonders problematischen Patienten umzugehen. Die jungen Ärzte werden nach dem Studium auf die Menschen losgelassen. Dabei fehlt ihnen nicht nur Lebenserfahrung, sondern ggf. auch das erforderliche Einfühlungsvermögen.
Risiko & Vorsorge: In der privaten Krankenversicherung werden regelmäßig die Kosten für stationäre Vor- und Nachuntersuchungen übernommen. Welcher Zeitraum sollte in einem leistungsstarken Tarif vereinbart werden?
Dormiani: Voruntersuchungen, auch Untersuchungsbefunde und klinische Befunde sollten wiederholt werden, wenn seit der Untersuchung sechs Monate oder mehr vergangen sind. Laborwerte und klinische Befunde können sich auch verändern.
Durchschnittlich vergehen zwischen der Vorstellung bei uns und der Operation etwa 6 bis 8 Wochen. Das hängt natürlich auch vom Zeitpunkt an. Ende Oktober / November lassen sich viele Patienten operieren.
Bei den Nachuntersuchungen ist der Zeitraum sehr breitgefächert. Bei posttraumatischen Problemen sind mitunter noch Jahre oder Jahrzehnte später Nachbehandlungen erforderlich. Das Spektrum ist nach oben ganz offen.
Bei einer Brustoperation ist in aller Regel nach 6 bis 12 Wochen alles O.K, außer bei seelischen Problemen, Fällen von Verkapselungen etc.
Eine frühkindliche Verbrühung kann noch in hohem Alter zu hohen Problemen führen. Aus einer Narbe kann sich noch Jahre später ein Narbenkarzinom bilden, also eine bösartige Entartung zu einem sogenannten malignen Tumor.
Risiko & Vorsorge: Wie bewerten Sie substitutive ambulante Operationen als Ersatz für einen stationären Aufenthalt mit wahlärztlichen Leistungen? Manche private Krankenversicherer leisten hier nicht. Wie relevant ist eine solche Leistung?
Dormiani: Aufgrund des Kostendrucks werden Brustoperationen in den USA oft ambulant durchgeführt. Das gilt dort auch für Gallenblasenentfernungen, die in Deutschland meist einen stationären Aufenthalt von 2 bis 3 Tagen bedingen. Ich spreche über Eingriffe, die ich schon mehrere 100-mal durchgeführt habe.
Aufgrund des Kostendrucks ist alles relevant. Leistenbrüche wurden früher fast immer stationär, heute oft ambulant behandelt. Damit verbunden ist ein deutlich höheres Risiko, Komplikationen zu entwickeln.
Risiko & Vorsorge: Welche Relevanz hat Ihres Erachtens die Kostenübernahme für ambulante Operationen, wenn diese nicht in § 115 b Abs. 1 SGB V benannt sind? Es geht also um regelstations-ersetzende Eingriffe gemäß dem Vertrag durch den GKV-Spitzenverband, DKG und KBV.
Dormiani: Bestimmte Eingriffe, z.B. Leistenbrüche, Prothesenimplantationen, Handfrakturen, Sehnenverletzungen an der Hand, fallen jetzt häufiger unter § 115 b. Dies gilt auch für Veränderungen an der Haut.
Risiko & Vorsorge: Im Rahmen ambulanter Vor- und Nachuntersuchungen gibt es teilweise eine Begrenzung auf bestimmte GOÄ-Sätze. Wie relevant ist dies und welche Auswirkungen haben Fallpauschalen (DRG = Diagnosis Related Groups) auf die Leistungspraxis der behandelnden Ärzte?
Dormiani: Die Relevanz hängt deutlich von der Schwere des Eingriffs ab. GOÄ-Sätze und Fallpauschalen verführen Ärzte eher dazu, sich die Rosinen rauszupicken. Dies gilt insbesondere für Unternehmen, die Dividenden an Anteilseigner ausschütten müssen.
Lieber verweisen viele Ärzte daher problematische Fälle an Hochschulen, um ihre eigenen Gewinne zu maximieren. Hochschulkliniken fühlen sich vor diesem Hintergrund dann oft als Recyclingcenter.
Risiko & Vorsorge: Kostenpauschalen führen zum Trend kürzerer Liegezeiten, mitunter auch zu einer anschließenden Reha-Behandlung. Es heißt, dass vor allem Kassenpatienten von rückläufigen Verweildauern betroffen seien. Führen die 2004 in Deutschland eingeführten Fallpauschalen als Grundlage für eine „blutige Entlassung“ zu Unterschieden in der Behandlung von gesetzlich und privat Versicherten?
Dormiani: Die früheren Liegedauern waren zum Teil sehr extrem. Da man muss man sich auch an die eigene Nase fassen. Möglicherweise geht die Tendenz heute in die andere Richtung. Kein Arzt ist meines Erachtens so schlecht, das er einen Patienten vorsätzlich in einem nicht stabilen, allgemeinen Zustand entlassen wird.
In der Chirurgie fallen Fehler und Folgefehler sehr schnell auf. Das mag in der inneren Medizin, zum Beispiel in der Nephrologie (Wissenschaft von den Nierenkrankheiten) oder anderen medizinischen Bereichen Anders sein und wird dort gegebenenfalls leichter vertuscht werden können.
Risiko & Vorsorge: Sie arbeiten für eine Privatklinik. Steht diese allen Versicherten zur Verfügung?
Dormiani: Wir haben keine Kassenzulassung und zum größten Teil alles Selbstzahler. Zum Teil wird über die private Krankenversicherung an uns herangetreten, seltener über die GKV.
Risiko & Vorsorge: Wenn eine Versicherung für die Kostenübernahme privat ärztlicher Leistungen besteht, bedeutet dies auch die freie Wahl z.B. eines Chef-Anästhesisten?
Dormiani: Ja, allerdings gibt es auch hier unterschiedliche Tarife. Am meisten bestellt wird der Chefarzt, dann ein oder zwei Vertretungsärzte, die für Privatpatienten zugelassen wären. Diese sind in der Regel Vertreter aus dem Kreis der Oberärzte.
Risiko & Vorsorge: Müssen Versicherte selbst darauf kommen, dass die „Chefarztbehandlung“ ihnen die Möglichkeit bietet, das Behandlungsteam komplett zusammenzustellen.
Dormiani: Das Liquiditätsrecht liegt meist bei den Chefs.
Risiko & Vorsorge: Welchen Einfluss hat die Einkommensvariabilität qua GOÄ auf die Ärzte selbst? Wird hiermit vor allem das ärztliche Einkommen erhöht oder erzielen Ärzte durch Wahlleistungen Vorteile gegenüber der Klinik, in der sie behandeln (z.B. durch Kauf neuer Behandlungsmaschinen)?
Dormiani: Bei einer Behandlung komplett über die GOÄ würde ich weniger Geld verdienen, hätte aber auch deutlich weniger Zeit für meine Patienten. Meine besonderen Expertisen würde ich dann sicher unter Wert verkaufen. Um gleich viel zu verdienen, müsste ich dann deutlich mehr arbeiten, was zu Lasten der Qualität gehen würde.
Risiko & Vorsorge: Wo sehen Sie zukünftiges Potenzial für PKV-Versicherte gegenüber GKV-Versicherten durch Zusatzversicherungen von privat ärztlichen Leistungen zu profitieren?
Dormiani: Wir meckern aktuell auf sehr hohem Niveau, gerade im internationalen Vergleich. In der Intensivmedizin gibt es keine Unterscheidung zwischen GKV und PKV. Natürlich gibt es mehr Komfort für Privatpatienten (z.B. Zeitung, Marmorbad). Nachteile für Privatpatienten gibt es bei der Diagnostik da oft auch unnötige Untersuchungen mit Nebenwirkungen und Strahlbelastung vorgenommen werden, z.B. ein CT.
Risiko & Vorsorge: Welche Unterschiede zum Gesundheitssystem in Deutschland sind gegenüber dem Iran besonders hervorzuheben und welche Unterschiede gibt es zwischen der persischen und der westlichen Schulmedizin?
Dormiani: In vielen westlichen Ländern spielt die medicolegale Vorgehensweise (= aufpassen, dass man sich juristisch nichts zuschulden kommen lässt), eine große Rolle. In anderen Ländern steht man als Arzt nicht sofort mit einem Bein im Knast, sodass man auch Zeit für die medizinische Betreuung hat und nicht nur für die Dokumentation.
Risiko & Vorsorge: § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 setzt für einen Leistungsanspruch voraus, dass „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind“.
Der Film „Zensur – die organisierte Manipulation der Wikipedia und anderer Medien“ (ab ca. 01.29 h) von Markus Fiedler und Frank Michael Speer zeigt auf, wie die Wikipedia dazu genutzt wird, die Interessen von Schulmedizin und Pharmalobby einseitig als unumstritten darzustellen und die Alternativmedizin einseitig zu verunglimpfen. Andere Medien berichten von mangelhafter Kenntnis einer überwiegenden Zahl von Ärzten in der Krebstherapie hinsichtlich alternativer Heilmethoden (siehe Interview KenFM im Gespräch mit Lothar Hinreise „Chemotherapie heilt Krebs und die Erde ist eine Scheibe“). Inwiefern lernen Ärzte im Rahmen ihrer Ausbildung, sich kritisch mit Schul- als auch Alternativmedizin auseinanderzusetzen?
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Ich habe eher das Gegenteil erlebt, dass Ärzte versucht haben, das Leben zu verlängern bzw. das Leben erträglicher zu vereinbaren. Viele dieser Patienten haben dann nach dem letzten Strohhalm gegriffen und wurden zum Teil in Holland von sogenannten „Wunderheilern“ finanziell über den Tisch gezogen.
Ich bin Unterstützer von Phytotherapie (Pflanzenheilkunde) und traditioneller chinesischer Medizin, wenn evidenzbasiert wissenschaftlich nachgewiesen.
Meine erste Anlaufstelle wäre die Schulmedizin. Ich würde aber nie mich oder einen Angehörigen homöopathisch behandeln lassen.
Risiko & Vorsorge: Herzlichen Dank für das Interview.
Der Text wurde ursprünglich am 19.10.2019 veröffentlicht in „Risiko & Vorsorge“ 2 – 2019, S. 17 – 19