Sauer, Markus: „Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung. Sys­te­matik, Recht­spre­chung und Praxis.“

Karls­ruhe3 (Verlag Ver­si­che­rungs­wirt­schaft), 2020; Preis: 34,00 Euro; 195 Seiten; ISBN: 978−3−96329−298−9

Wer in Deutsch­land gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert ist, hat im Regel­fall einen Anspruch auf ein Kran­ken­geld ab dem 43. Tag einer durch­ge­henden Arbeits­un­fä­hig­keit. Dieses beträgt maximal 70 Pro­zent des vor­he­rigen Brut­to­ein­kom­mens, maximal jedoch 90 Pro­zent des letzten Net­to­ein­kom­mens. Dabei kann es spe­ziell bei Gut­ver­die­nern durchaus zu einer erheb­li­chen Ver­sor­gungs­lücke zwi­schen dem bis­he­rigen Net­to­ein­kommen und dem Kran­ken­geld nach Steuern kommen. Nicht jeder privat Kran­ken­ver­si­cherte hat über­haupt einen Anspruch auf Kran­ken­ta­ge­geld. Gerade für Selbst­stän­dige besteht seit dem 01.01.2009 keine Ver­pflich­tung mehr, eine ent­spre­chende Erwei­te­rung ihres Ver­si­che­rungs­schutzes zu ver­ein­baren (S. 4–5).

© 2021 Cri­tical News — Kran­ken­ta­ge­geld ver­si­chert. Wie sieht es mit dem Chef­arzt aus?

Ziel­gruppe sind jene, die die Net­tolücke schließen wollen

Um diese Lücke zu schließen, bietet die Ver­si­che­rungs­wirt­schaft Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rungen an.  Vor­aus­set­zung für den Leis­tungs­an­spruch ist das Vor­liegen einer bedin­gungs­sei­tigen Arbeits­un­fä­hig­keit. Markus Sauer geht diesem Thema nach und berück­sich­tigt dabei die maß­geb­liche Recht­spre­chung, mit der sich deut­sche Gerichte hierbei aus­ein­an­der­setzen mussten (S. 2). Dabei wird auch auf aktu­elle Beson­der­heiten wie das Zusam­men­treffen mit öffent­lich-recht­li­chem Ver­dienst­aus­fall wegen Qua­ran­täne im Zusam­men­hang mit den Maß­nahmen im Rahmen der Corona-Pan­demie ein­ge­gangen. Sauer schreibt hierzu unter anderem:

„Ver­si­cherte können Qua­ran­tä­ne­maß­nahmen nach § 30 IfSG oder beruf­li­chen Tätig­keits­ver­boten nach § 31 IfSG unter­liegen. Aus diesen Maß­nahmen ent­stehen i.d.R. Ent­schä­di­gungs­an­sprüche des Ver­pflich­teten gegen sein Bun­des­land, § 56 Abs. 1 und Abs. 7 IfSG. […] Unter­nehmen, die sich ent­scheiden, ihren Ver­si­cherten schnell zu helfen und sie nicht auf die Leis­tungen nach dem IfSG zu ver­weisen, können sich gegen den Rück­griff durch das Bun­des­land zumin­dest teil­weise absi­chern, in dem sie von den Ver­si­cherten die Erklä­rung ver­langen, sie von im Wege des Rück­griffs gel­tend gemachten For­de­rungen des Bun­des­landes in Höhe der geleis­teten Kran­ken­ta­ge­geld­zah­lungen frei­zu­stellen.“ (S. 3–4)

© 2020 Cri­tical-News — Markus Sauer „Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung“

Ver­si­che­rungs­an­spruch auf Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung als Sonderfall

Inter­es­sant ist auch die Aus­ein­an­der­set­zung des Autors mit dem Thema „Kran­ken­ta­ge­geld aus dem Basis­tarif“, da sich der gesetz­liche Kon­tra­hie­rungs­zwang hier auch auf das Kran­ken­ta­ge­geld bezieht (S. 5).

Lange Zeit war strittig, ob die Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung als Summen- oder als Scha­den­ver­si­che­rung anzu­sehen sei. Mit Urteil aus 2001 ent­schied der BGH, dass sie als Sum­men­ver­si­che­rung anzu­sehen sei, was prak­tisch bedeutet, dass die ver­ein­barte Leis­tungs­höhe auch über dem zum Scha­den­zeit­punkt aktu­ellen Net­to­ein­kommen der ver­gan­genen 12 Monate liegen könne. Sauer begründet, wes­halb er diese Ent­schei­dung für nicht zwin­gend hält. Aus dem Urteil ergäbe sich auch die feh­lende Regress­mög­lich­keit nach § 86 VVG (S. 6–7).

Vor­sätz­liche Pflicht­ver­let­zung kann den Ver­si­che­rungs­schutz gefährden

Der Autor geht auf meh­reren Seiten auf die Ver­let­zung vor­ver­trag­li­cher Anzei­ge­pflichten durch leichte bzw. grobe Fahr­läs­sig­keit im Rahmen der Antrags­stel­lung ein. Ebenso berück­sich­tigt er die Ein­rede der arg­lis­tigen Täu­schung des Ver­si­che­rers sowie schuld­lose Anzei­ge­pflicht­ver­let­zungen von Seiten des Ver­si­che­rungs­neh­mers nach § 194 Abs. 2 Satz 3 VVG (S. 10–13).

Ist ein Ver­trag wirksam zustande gekommen, so können Leis­tungs­an­sprüche gegen den Ver­si­cherer nur dann erhoben werden, wenn der Beginn einer bedin­gungs­seitig defi­nierten Arbeits­un­fä­hig­keit nach­ge­wiesen werden. Hierfür führt der Autor auf, dass der Leis­tungs­fall die Fest­stel­lung einer Arbeits­un­fä­hig­keit durch einen appro­bierten Arzt bedarf, wodurch ein ange­stellter Arzt eines Medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­trums nicht in Frage komme (S. 15). Wei­tere Vor­aus­set­zung ist die Behand­lung einer Arbeits­un­fä­hig­keit nach Ablauf der ver­ein­barten Karenz­zeit.  Dabei beachtet der Autor auch die Pro­bleme, die durch eine ärzt­lich vor dem Aus­stel­lungs­datum der Beschei­ni­gung dia­gnos­ti­zierte Arbeits­un­fä­hig­keit resul­tieren können.

„Der Ver­si­che­rungs­fall endet, wenn nach medi­zi­ni­schem Befind keine Arbeits­un­fä­hig­keit und keine Behand­lungs­be­dürf­tig­keit mehr bestehen. Das Ende des Ver­si­che­rungs­falls fällt also nicht not­wen­di­ger­weise mit dem Ende der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers zusammen, da Arbeits­un­fä­hig­keit und Behand­lungs­be­dürf­tig­keit zu ver­schie­denen Zeit­punkten enden können.“ (S. 16)

Sehr aus­führ­lich geht Sauer auf das „Mut­ter­schafts­geld“ ein, wie er das „Kran­ken­ta­ge­geld wäh­rend der Mut­ter­schutz­fristen und am Ent­bin­dungstag“ titu­liert, dabei berück­sich­tigt er auch durch unter­schied­liche Karenz­zeiten auf­ge­wor­fene Pro­bleme, die Anrech­nung von Eltern­geld und Mut­ter­schafts­geld zu Lasten des Bundes sowie die Anwend­bar­keit mög­liche Leis­tungs­an­sprüche vor dem Hin­ter­grund, dass es sich bei einer Schwan­ger­schaft um keine Krank­heit han­delt (S. 18–26).

Gerade bei Selbst­stän­digen und Frei­be­ruf­lern im Home-Office stellt sich oft die Frage, ob eine bedin­gungs­seitig gefor­derte 100%ige Arbeits­un­fä­hig­keit über­haupt vor­liegen kann.

„So dürfte z.B. der Ein­wand, dass das Führen von Tele­fon­ge­sprä­chen als unbe­deu­tender Teil zur beruf­li­chen Tätig­keit gehöre, der Ver­si­cherte aber durch seine tele­fo­ni­sche Anzeige der Arbeits­un­fä­hig­keit gezeigt habe, dass ihm dieser Teil noch mög­lich sei, für die meisten Berufs­bilder außer­halb einer zuläs­sigen Aus­le­gung des Begriffs der „völ­ligen“ Arbeits­un­fä­hig­keit liegen.“ (S. 30)

Iso­lierte Tätig­keiten müssen Sinn ergeben

Auch der BGH war bereits 2013 auf eine sozi­al­ad­äquate Betrach­tung bei der Bewer­tung einer „voll­stän­digen Arbeits­un­fä­hig­keit“ ein­ge­gangen (BGH NJW 2013, 2121). Analog zur Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung komme es nicht nur im damals ver­han­delten Fall eines Rechts­an­waltes, der nach einem Schlag­an­fall an Dys­lexie (Lese­schwäche) erkrankten Rechts­an­waltes, son­dern auch bei übli­cher­weise Mit­ar­beiter beauf­sich­ti­genden Selbst­stän­digen auf die kon­krete Aus­ge­stal­tung der beruf­li­chen Tätig­keit in gesunden Tagen an (S. 30–31). Hierzu führt Sauer diverse Bei­spiele aus der Recht­spre­chung an und berück­sich­tigt auch Arbeits­un­fä­hig­keit infolge von Mob­bing (S. 32–34).

Wer an eine mög­liche Umor­ga­ni­sa­tion des Betriebes von Selbst­stän­digen denkt, hat meist zunächst die Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung im Kopf, doch auch hier berück­sich­tigt der Autor die zur Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ergan­gene Recht­spre­chung (S. 35).

Ganz gering­fü­gige Arbeits­ver­suche unschädlich

Wann genau eine Arbeits­un­fä­hig­keit endet, wird nicht immer ein­fach zu beant­worten sein, zumal eine solche durch­gängig an jedem ein­zelnen Tag des Kran­ken­ta­ge­geld­be­zuges bestehen muss (S. 36). Dabei geht Sauer auch auf Arbeits­ver­suche ein, die dem Zweck dienen, wieder zurück ins Arbeits­leben zu finden (S. 37). Auch Umschu­lungs­maß­nahmen, eine (ver­suchte) Wie­der­ein­glie­de­rung bzw. die Auf­nahme einer gänz­lich anderen Erwerbs­tä­tig­keit erhalten seine Beach­tung (S. 38–41).

Kapitel V geht sehr umfang­reich auf die ver­schie­denen Oblie­gen­heiten im Zusam­men­hang mit der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ein (S. 43–81). In diesem Zusam­men­hang wird unter anderem auf ein Urteil des OLG Düs­sel­dorf (r+s 1997, 299) ein­ge­gangen, wonach ein Ver­si­cherer nicht seine Leis­tungs­pflicht gegen­über dem Ver­si­cherten abschlie­ßend ablehnen dürfe, um sich dann später auf einen regel­mä­ßigen Nach­weis der fort­be­stehenden Arbeits­un­fä­hig­keit zu berufen (S. 55).

Nur schmerz­freie und gefahr­lose Ope­ra­tionen könnten in Frage kommen

Eben­falls Beach­tung findet die Ver­pflich­tung der ver­si­cherten Person, sich um eine Wie­der­her­stel­lung ihrer Arbeits­fä­hig­keit zu bemühen. Dabei stellt sich die berech­tigte Frage, ob damit eine Pflicht ver­bunden ist, sich zwecks Scha­den­min­de­rung nach § 254 BGB einer Ope­ra­tion zu unter­ziehen. Hierbei stellt Sauer berech­tigte Ver­gleiche zur Recht­spre­chung im Zusam­men­hang mit der Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung an (S. 69–70).

Gerade vor dem Hin­ter­grund der Coro­na­krise von Inter­esse sind auch mög­liche Oblie­gen­heiten nach § 9 Abs. 5 MB/KT im Zusam­men­hang mit einem schlei­chenden Berufs­wechsel, der Auf­nahme eines Zweit­be­rufs oder gar voll­stän­digen Berufs­wechsel (S. 70–73). Dabei berück­sich­tigt Sauer an einer spä­teren Stelle seines Buches auch eine mög­liche Been­di­gung der Ver­si­cher­bar­keit durch den Wechsel der ver­si­cherten Person z.B. in einen nach den Annah­me­richt­li­nien des Ver­si­che­rers nicht ver­si­cher­baren Beruf, eine (vor­über­ge­hende) Arbeits­lo­sig­keit eines Ange­stellten, die Berufs­auf­gabe eines Selbst­stän­digen oder den Bezug von Leis­tungen als „Hartz-IV-Auf­sto­cker“ (S. 131 – 137).

„Bereits im Jahre 2002 hatte der BGH ent­schieden, dass kein Weg­fall der Ver­si­che­rungs­fä­hig­keit vor­liegt, wenn die beruf­liche Tätig­keit (z.B. Arbeits­lo­sig­keit, Gewer­be­ab­mel­dung) wäh­rend der Arbeits­un­fä­hig­keit endet.“ (S. 134)

Defi­ni­tion des zugrunde lie­genden Ein­kom­mens oft intransparent

Kapitel VI geht auf die ver­si­cherte Höhe des Leis­tungs­um­fangs ein. Zunächst einmal ist eine Abhän­gig­keit von Net­to­ein­kommen und ver­si­cher­barem Kran­ken­ta­ge­geld fest­zu­halten (S. 83). Dabei unter­scheidet Sauer zwi­schen der Berech­nung des ver­si­cher­baren Tages­satzes nach den aktu­ellen MB/KT bei Ange­stellten und Selbst­stän­digen (S. 84–86). Um Trans­pa­renz- und Berech­nungs­schwie­rig­keiten aus dem Weg zu gehen, emp­fiehlt Sauer:

„Die geschil­derten Schwie­rig­keiten könnten ver­mieden werde, wenn zu Beginn des Ver­si­che­rungs­ver­trags zwi­schen dessen Par­teien geklärt würde, wie sich für die die kon­krete beruf­liche Tätig­keit der ver­si­cherten Person das Net­to­ein­kommen berechnen soll.“ (. 87)

Gerade, wenn gewerb­liche Ein­künfte mit Ein­künften aus einer nicht selbst­stän­digen Tätig­keit zusam­men­fallen, ist eine ent­spre­chende Klä­rung im Vor­feld drin­gend angeraten.

Nicht alles ist versicherbar

Immer wieder Strei­tig­keiten ent­stehen bei der Anwen­dung des § 4 Abs. 9 MB/KT bei Behand­lung einer ver­si­cherten Person in einer so genannten „gemischten Anstalt“. Grund­sätz­lich sehen die Ver­si­cherer ihre Leis­tungs­pflicht an eine vor­he­rige Zusage geknüpft, gleich­zeitig jedoch, soll der Ver­si­cherte stets um eine mög­lichst schnelle Wie­der­her­stel­lung seiner Arbeits­fä­hig­keit bemüht sein. Dieser mög­liche Wider­spruch war bereits Thema gericht­li­cher Aus­ein­an­der­set­zungen (S. 101–102).

Auch andere Leis­tungs­aus­schlüsse ver­dienen Sauers Beach­tung, so z.B. die Wohn­sitz­klausel nach § 5 Abs. 1 f) unter Berück­sich­ti­gung eines gewöhn­li­chen, dau­er­haften oder vor­über­ge­henden Auf­ent­haltes außer­halb des Gel­tungs­be­rei­ches des Ver­si­che­rungs­ver­trages (S. 106–107).

In diversen Schu­lungen und Fach­bei­trägen wird die Unter­schei­dung zwi­schen dem Begriff der Arbeits­un­fä­hig­keit im Rahmen der Kran­ken­ta­ge­geld- in Abgren­zung zur Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung the­ma­ti­siert. Auf die daraus resul­tie­renden Pro­bleme geht auch Sauer ein (S. 109–118). So kann es etwa dazu kommen, dass der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­cherer seine Leis­tungs­pflicht des­halb ver­wei­gert, weil eine par­allel dazu bestehende Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung ein­tritts­pflichtig wäre. Pro­ble­ma­tisch ist es auch, wann die Fik­tion einer vor­aus­sicht­lich dau­ernd bestehenden Berufs­un­fä­hig­keit erfüllt ist (siehe BGH VersR 2010, 1171, 1173).

Anwart­schafts­ver­si­che­rung kann ange­raten sein

Berück­sich­ti­gung findet der Fall, wenn die Been­di­gung der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dann erklärt werden soll, wenn eine Berufs- oder Erwerbs­un­fä­hig­keits­rente kon­kret bezogen wird. Die Wirk­sam­keit sol­cher Rege­lungen setze voraus, dass der Ver­si­cherer eine Anwart­schafts­ver­si­che­rung für den Weg­fall der bedin­gungs­ge­mäßen Berufs­un­fä­hig­keit kon­kret ange­boten hat. Dar­ge­stellt wird von Sauer der Fall, wonach eine ver­si­cherte Person gleich­zeitig Anspruch auf Leis­tungen einer Kran­ken­ta­ge­geld- sowie einer Berufs­un­fä­hig­keits­ver­si­che­rung hat (S. 125–126). Beson­der­heiten im Ein­zel­fall sind auch ein Leis­tungs­an­spruch aus einer „Loss-of-License“-Ver­si­che­rung (S. 127–128) oder die Rück­for­de­rung von Kran­ken­ta­ge­geld wegen des Bezugs einer Berufs­un­fä­hig­keits­rente (S. 128–130),

In Kapitel IX geht Sauer auf das Errei­chen der Alters­rente und den damit ein­her­ge­henden grund­sätz­li­chen Weg­fall des Anspru­ches auf Leis­tungen aus der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ein. Dabei ver­dient auch der all­mäh­liche Über­tritt in das Rent­ner­leben nach dem 2017 in Kraft getre­tenen Fle­xi­renten Gesetz seine Beach­tung. Hier könnte etwa eine Redu­zie­rung des Kran­ken­ta­ge­geldes eine adäquate Lösung sein, um dem zwar vor­han­denen, aber redu­zierten Ein­kommen gerecht zu werden (S. 119–121).

Kapitel XIII betrachtet die Bera­tungs­pflichten des Ver­si­che­rers, wozu etwa die Emp­feh­lung zum Abschluss einer Anwart­schafts­ver­si­che­rung nach Ein­tritt von Berufs­un­fä­hig­keit zählen könnte (S. 141). Es fehlt jedoch ein eigen­stän­diges Kapital zu den Bera­tungs­pflichten des Ver­si­che­rungs­ver­mitt­lers.

DSGVO findet keine Berücksichtigung

Großen Raum nehmen die Kün­di­gungs­rechte des Ver­trages durch den Ver­si­cherer sowie den Ver­si­che­rungs­nehmer ein (S. 143–153).  Daran anschlie­ßend geht Sauer auf pro­zes­suale Themen wie die Bestim­mung des Streit­wertes bei Rechts­strei­tig­keiten ein (S. 155–165).

Aktu­elle Themen, die betrachtet werden, sind neben dem All­ge­meinen Gleich­stel­lungs­ge­setz (S. 103–104) auch der aktu­elle Umgang mit per­so­nen­be­zo­genen Gesund­heits­daten (S. 167–169), nicht jedoch die an dieser Stelle auch erwar­tete Berück­sich­ti­gung der DSGVO. Auch wird zwar auf das Bei­trags­an­pas­sungs­recht des Kran­ken­ver­si­che­rers ein­ge­gangen (S. 173), ledig­lich am Rande jedoch auf die aktu­elle Recht­spre­chung im Zusam­men­hang mit dem so genannten „Treu­hän­der­streit“.

Das Buch wird abge­rundet durch den Abdruck der Mus­ter­be­din­gungen mit Stand Januar 2018.

Fazit: Es fällt immer wieder positiv auf, dass Sauer ergan­gene Recht­spre­chung durchaus kri­tisch hin­ter­fragt, so z.B. auf S. 8 zur steu­er­li­chen Berück­sich­ti­gung, auf S. 14 zur gericht­li­chen Bewer­tung einer myo­tonen Dys­tropie vor dem Hin­ter­grund des All­ge­meinen Gleich­be­hand­lungs­ge­setzes oder auf S. 56 im Zusam­men­hang mit einer vom Ver­si­cherer mit­ver­schul­deten Oblie­gen­heits­ver­let­zung. Nicht selbst­ver­ständ­lich ist auch das sehr umfang­reiche Stichwortverzeichnis.

Ins­ge­samt han­delt es sich um eine sehr umfas­sende Zusam­men­fas­sung des Themas, das für jeden Ver­mittler ebenso wie für mit der Materie befasste Juristen einen sehr guten Über­blick bietet und ent­spre­chend emp­fehlen ist.

0 0 Stimmen
Article Rating
Abonnieren
Benachrichtige mich bei
guest
0 Comments
Interne Rückmeldungen
Alle Kommentare anzeigen