Sau­er, Mar­kus: „Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung. Sys­te­ma­tik, Recht­spre­chung und Praxis.“

Karls­ru­he3 (Ver­lag Ver­si­che­rungs­wirt­schaft), 2020; Preis: 34,00 Euro; 195 Sei­ten; ISBN: 978−3−96329−298−9

Wer in Deutsch­land gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert ist, hat im Regel­fall einen Anspruch auf ein Kran­ken­geld ab dem 43. Tag einer durch­ge­hen­den Arbeits­unfhig­keit. Die­ses betrgt maxi­mal 70 Pro­zent des vor­he­ri­gen Brut­to­ein­kom­mens, maxi­mal jedoch 90 Pro­zent des letz­ten Net­to­ein­kom­mens. Dabei kann es spe­zi­ell bei Gut­ver­die­nern durch­aus zu einer erheb­li­chen Ver­sor­gungslcke zwi­schen dem bis­he­ri­gen Net­to­ein­kom­men und dem Kran­ken­geld nach Steu­ern kom­men. Nicht jeder pri­vat Kran­ken­ver­si­cher­te hat ber­haupt einen Anspruch auf Kran­ken­ta­ge­geld. Gera­de fr Selbst­stndi­ge besteht seit dem 01.01.2009 kei­ne Ver­pflich­tung mehr, eine ent­spre­chen­de Erwei­te­rung ihres Ver­si­che­rungs­schut­zes zu ver­ein­ba­ren (S. 4 – 5).

2021 Cri­ti­cal News Kran­ken­ta­ge­geld ver­si­chert. Wie sieht es mit dem Chef­arzt aus?

Ziel­grup­pe sind jene, die die Net­to­lcke schlie­en wollen

Um die­se Lcke zu schlie­en, bie­tet die Ver­si­che­rungs­wirt­schaft Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­run­gen an.  Vor­aus­set­zung fr den Leis­tungs­an­spruch ist das Vor­lie­gen einer bedin­gungs­sei­ti­gen Arbeits­unfhig­keit. Mar­kus Sau­er geht die­sem The­ma nach und berck­sich­tigt dabei die magebli­che Recht­spre­chung, mit der sich deut­sche Gerich­te hier­bei aus­ein­an­der­set­zen muss­ten (S. 2). Dabei wird auch auf aktu­el­le Beson­der­hei­ten wie das Zusam­men­tref­fen mit ffent­lich-recht­li­chem Ver­dienst­aus­fall wegen Qua­rant­ne im Zusam­men­hang mit den Manah­men im Rah­men der Coro­na-Pan­de­mie ein­ge­gan­gen. Sau­er schreibt hier­zu unter anderem:

Ver­si­cher­te knnen Qua­rant­ne­ma­nah­men nach 30 IfSG oder beruf­li­chen Ttig­keits­ver­bo­ten nach 31 IfSG unter­lie­gen. Aus die­sen Manah­men ent­ste­hen i.d.R. Ent­sch­di­gungs­an­spr­che des Ver­pflich­te­ten gegen sein Bun­des­land, 56 Abs. 1 und Abs. 7 IfSG. [] Unter­neh­men, die sich ent­schei­den, ihren Ver­si­cher­ten schnell zu hel­fen und sie nicht auf die Leis­tun­gen nach dem IfSG zu ver­wei­sen, knnen sich gegen den Rck­griff durch das Bun­des­land zumin­dest teil­wei­se absi­chern, in dem sie von den Ver­si­cher­ten die Erkl­rung ver­lan­gen, sie von im Wege des Rck­griffs gel­tend gemach­ten For­de­run­gen des Bun­des­lan­des in Hhe der geleis­te­ten Kran­ken­ta­ge­geld­zah­lun­gen frei­zu­stel­len. (S. 3 – 4)

2020 Cri­ti­cal-News Mar­kus Sau­er „Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung“

Ver­si­che­rungs­an­spruch auf Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung als Sonderfall

Inter­es­sant ist auch die Aus­ein­an­der­set­zung des Autors mit dem The­ma Kran­ken­ta­ge­geld aus dem Basis­ta­rif, da sich der gesetz­li­che Kon­tra­hie­rungs­zwang hier auch auf das Kran­ken­ta­ge­geld bezieht (S. 5).

Lan­ge Zeit war strit­tig, ob die Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung als Sum­men- oder als Scha­den­ver­si­che­rung anzu­se­hen sei. Mit Urteil aus 2001 ent­schied der BGH, dass sie als Sum­men­ver­si­che­rung anzu­se­hen sei, was prak­tisch bedeu­tet, dass die ver­ein­bar­te Leis­tungs­h­he auch ber dem zum Scha­den­zeit­punkt aktu­el­len Net­to­ein­kom­men der ver­gan­ge­nen 12 Mona­te lie­gen knne. Sau­er begrn­det, wes­halb er die­se Ent­schei­dung fr nicht zwin­gend hlt. Aus dem Urteil erg­be sich auch die feh­len­de Regressmglich­keit nach 86 VVG (S. 6 – 7).

Vorstzli­che Pflicht­ver­let­zung kann den Ver­si­che­rungs­schutz gefhrden

Der Autor geht auf meh­re­ren Sei­ten auf die Ver­let­zung vor­ver­trag­li­cher Anzei­ge­pflich­ten durch leich­te bzw. gro­be Fahrls­sig­keit im Rah­men der Antrags­stel­lung ein. Eben­so berck­sich­tigt er die Ein­re­de der arg­lis­ti­gen Tuschung des Ver­si­che­rers sowie schuld­lo­se Anzei­ge­pflicht­ver­let­zun­gen von Sei­ten des Ver­si­che­rungs­neh­mers nach 194 Abs. 2 Satz 3 VVG (S. 10 – 13).

Ist ein Ver­trag wirk­sam zustan­de gekom­men, so knnen Leis­tungs­an­spr­che gegen den Ver­si­che­rer nur dann erho­ben wer­den, wenn der Beginn einer bedin­gungs­sei­tig defi­nier­ten Arbeits­unfhig­keit nach­ge­wie­sen wer­den. Hier­fr fhrt der Autor auf, dass der Leis­tungs­fall die Fest­stel­lung einer Arbeits­unfhig­keit durch einen appro­bier­ten Arzt bedarf, wodurch ein ange­stell­ter Arzt eines Medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­trums nicht in Fra­ge kom­me (S. 15). Wei­te­re Vor­aus­set­zung ist die Behand­lung einer Arbeits­unfhig­keit nach Ablauf der ver­ein­bar­ten Karenz­zeit.  Dabei beach­tet der Autor auch die Pro­ble­me, die durch eine rzt­lich vor dem Aus­stel­lungs­da­tum der Beschei­ni­gung dia­gnos­ti­zier­te Arbeits­unfhig­keit resul­tie­ren knnen.

Der Ver­si­che­rungs­fall endet, wenn nach medi­zi­ni­schem Befind kei­ne Arbeits­unfhig­keit und kei­ne Behand­lungs­be­drf­tig­keit mehr bestehen. Das Ende des Ver­si­che­rungs­falls fllt also nicht not­wen­di­ger­wei­se mit dem Ende der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers zusam­men, da Arbeits­unfhig­keit und Behand­lungs­be­drf­tig­keit zu ver­schie­de­nen Zeit­punk­ten enden knnen. (S. 16)

Sehr aus­fhr­lich geht Sau­er auf das Mut­ter­schafts­geld ein, wie er das Kran­ken­ta­ge­geld whrend der Mut­ter­schutz­fris­ten und am Ent­bin­dungs­tag titu­liert, dabei berck­sich­tigt er auch durch unter­schied­li­che Karenz­zei­ten auf­ge­wor­fe­ne Pro­ble­me, die Anrech­nung von Eltern­geld und Mut­ter­schafts­geld zu Las­ten des Bun­des sowie die Anwend­bar­keit mgli­che Leis­tungs­an­spr­che vor dem Hin­ter­grund, dass es sich bei einer Schwan­ger­schaft um kei­ne Krank­heit han­delt (S. 18 – 26).

Gera­de bei Selbst­stndi­gen und Frei­be­ruf­lern im Home-Office stellt sich oft die Fra­ge, ob eine bedin­gungs­sei­tig gefor­der­te 100%ige Arbeits­unfhig­keit ber­haupt vor­lie­gen kann.

So drf­te z.B. der Ein­wand, dass das Fhren von Tele­fon­ge­spr­chen als unbe­deu­ten­der Teil zur beruf­li­chen Ttig­keit geh­re, der Ver­si­cher­te aber durch sei­ne tele­fo­ni­sche Anzei­ge der Arbeits­unfhig­keit gezeigt habe, dass ihm die­ser Teil noch mglich sei, fr die meis­ten Berufs­bil­der auer­halb einer zuls­si­gen Aus­le­gung des Begriffs der vlli­gen Arbeits­unfhig­keit lie­gen. (S. 30)

Iso­lier­te Ttig­kei­ten mssen Sinn ergeben

Auch der BGH war bereits 2013 auf eine sozi­al­ad­qua­te Betrach­tung bei der Bewer­tung einer vollstndi­gen Arbeits­unfhig­keit ein­ge­gan­gen (BGH NJW 2013, 2121). Ana­log zur Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung kom­me es nicht nur im damals ver­han­del­ten Fall eines Rechts­an­wal­tes, der nach einem Schlag­an­fall an Dys­le­xie (Lese­schwche) erkrank­ten Rechts­an­wal­tes, son­dern auch bei bli­cher­wei­se Mit­ar­bei­ter beauf­sich­ti­gen­den Selbst­stndi­gen auf die kon­kre­te Aus­ge­stal­tung der beruf­li­chen Ttig­keit in gesun­den Tagen an (S. 30 – 31). Hier­zu fhrt Sau­er diver­se Bei­spie­le aus der Recht­spre­chung an und berck­sich­tigt auch Arbeits­unfhig­keit infol­ge von Mob­bing (S. 32 – 34).

Wer an eine mgli­che Umor­ga­ni­sa­ti­on des Betrie­bes von Selbst­stndi­gen denkt, hat meist zunchst die Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung im Kopf, doch auch hier berck­sich­tigt der Autor die zur Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ergan­ge­ne Recht­spre­chung (S. 35).

Ganz geringf­gi­ge Arbeits­ver­su­che unschdlich

Wann genau eine Arbeits­unfhig­keit endet, wird nicht immer ein­fach zu beant­wor­ten sein, zumal eine sol­che durch­gn­gig an jedem ein­zel­nen Tag des Kran­ken­ta­ge­geld­be­zu­ges bestehen muss (S. 36). Dabei geht Sau­er auch auf Arbeits­ver­su­che ein, die dem Zweck die­nen, wie­der zurck ins Arbeits­le­ben zu fin­den (S. 37). Auch Umschu­lungs­ma­nah­men, eine (ver­such­te) Wie­der­ein­glie­de­rung bzw. die Auf­nah­me einer gnz­lich ande­ren Erwerbs­t­tig­keit erhal­ten sei­ne Beach­tung (S. 38 – 41).

Kapi­tel V geht sehr umfang­reich auf die ver­schie­de­nen Oblie­gen­hei­ten im Zusam­men­hang mit der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ein (S. 43 – 81). In die­sem Zusam­men­hang wird unter ande­rem auf ein Urteil des OLG Dssel­dorf (r+s 1997, 299) ein­ge­gan­gen, wonach ein Ver­si­che­rer nicht sei­ne Leis­tungs­pflicht gegen­ber dem Ver­si­cher­ten abschlie­end ableh­nen drfe, um sich dann spter auf einen regel­mi­gen Nach­weis der fort­be­stehen­den Arbeits­unfhig­keit zu beru­fen (S. 55).

Nur schmerz­freie und gefahr­lo­se Ope­ra­tio­nen knn­ten in Fra­ge kommen

Eben­falls Beach­tung fin­det die Ver­pflich­tung der ver­si­cher­ten Per­son, sich um eine Wie­der­her­stel­lung ihrer Arbeitsfhig­keit zu bem­hen. Dabei stellt sich die berech­tig­te Fra­ge, ob damit eine Pflicht ver­bun­den ist, sich zwecks Scha­den­min­de­rung nach 254 BGB einer Ope­ra­ti­on zu unter­zie­hen. Hier­bei stellt Sau­er berech­tig­te Ver­glei­che zur Recht­spre­chung im Zusam­men­hang mit der Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung an (S. 69 – 70).

Gera­de vor dem Hin­ter­grund der Coro­na­kri­se von Inter­es­se sind auch mgli­che Oblie­gen­hei­ten nach 9 Abs. 5 MB/KT im Zusam­men­hang mit einem schlei­chen­den Berufs­wech­sel, der Auf­nah­me eines Zweit­be­rufs oder gar vollstndi­gen Berufs­wech­sel (S. 70 – 73). Dabei berck­sich­tigt Sau­er an einer spte­ren Stel­le sei­nes Buches auch eine mgli­che Been­di­gung der Ver­si­cher­bar­keit durch den Wech­sel der ver­si­cher­ten Per­son z.B. in einen nach den Annah­me­richt­li­ni­en des Ver­si­che­rers nicht ver­si­cher­ba­ren Beruf, eine (vor­ber­ge­hen­de) Arbeits­lo­sig­keit eines Ange­stell­ten, die Berufs­auf­ga­be eines Selbst­stndi­gen oder den Bezug von Leis­tun­gen als Hartz-IV-Auf­sto­cker (S. 131 137).

Bereits im Jah­re 2002 hat­te der BGH ent­schie­den, dass kein Weg­fall der Ver­si­che­rungs­fhig­keit vor­liegt, wenn die beruf­li­che Ttig­keit (z.B. Arbeits­lo­sig­keit, Gewer­be­ab­mel­dung) whrend der Arbeits­unfhig­keit endet. (S. 134)

Defi­ni­ti­on des zugrun­de lie­gen­den Ein­kom­mens oft intransparent

Kapi­tel VI geht auf die ver­si­cher­te Hhe des Leis­tungs­um­fangs ein. Zunchst ein­mal ist eine Abhn­gig­keit von Net­to­ein­kom­men und ver­si­cher­ba­rem Kran­ken­ta­ge­geld fest­zu­hal­ten (S. 83). Dabei unter­schei­det Sau­er zwi­schen der Berech­nung des ver­si­cher­ba­ren Tages­sat­zes nach den aktu­el­len MB/KT bei Ange­stell­ten und Selbst­stndi­gen (S. 84 – 86). Um Trans­pa­renz- und Berech­nungs­schwie­rig­kei­ten aus dem Weg zu gehen, emp­fiehlt Sauer:

Die geschil­der­ten Schwie­rig­kei­ten knn­ten ver­mie­den wer­de, wenn zu Beginn des Ver­si­che­rungs­ver­trags zwi­schen des­sen Par­tei­en geklrt wrde, wie sich fr die die kon­kre­te beruf­li­che Ttig­keit der ver­si­cher­ten Per­son das Net­to­ein­kom­men berech­nen soll. (. 87)

Gera­de, wenn gewerb­li­che Ein­knf­te mit Ein­knf­ten aus einer nicht selbst­stndi­gen Ttig­keit zusam­men­fal­len, ist eine ent­spre­chen­de Klrung im Vor­feld drin­gend angeraten.

Nicht alles ist versicherbar

Immer wie­der Strei­tig­kei­ten ent­ste­hen bei der Anwen­dung des 4 Abs. 9 MB/KT bei Behand­lung einer ver­si­cher­ten Per­son in einer so genann­ten gemisch­ten Anstalt. Grund­stzlich sehen die Ver­si­che­rer ihre Leis­tungs­pflicht an eine vor­he­ri­ge Zusa­ge geknpft, gleich­zei­tig jedoch, soll der Ver­si­cher­te stets um eine mglichst schnel­le Wie­der­her­stel­lung sei­ner Arbeitsfhig­keit bemht sein. Die­ser mgli­che Wider­spruch war bereits The­ma gericht­li­cher Aus­ein­an­der­set­zun­gen (S. 101 – 102).

Auch ande­re Leis­tungs­aus­schls­se ver­die­nen Sau­ers Beach­tung, so z.B. die Wohn­sitz­klau­sel nach 5 Abs. 1 f) unter Berck­sich­ti­gung eines gewhn­li­chen, dau­er­haf­ten oder vor­ber­ge­hen­den Auf­ent­hal­tes auer­halb des Gel­tungs­be­rei­ches des Ver­si­che­rungs­ver­tra­ges (S. 106 – 107).

In diver­sen Schu­lun­gen und Fach­bei­trgen wird die Unter­schei­dung zwi­schen dem Begriff der Arbeits­unfhig­keit im Rah­men der Kran­ken­ta­ge­geld- in Abgren­zung zur Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung the­ma­ti­siert. Auf die dar­aus resul­tie­ren­den Pro­ble­me geht auch Sau­er ein (S. 109 – 118). So kann es etwa dazu kom­men, dass der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rer sei­ne Leis­tungs­pflicht des­halb ver­wei­gert, weil eine par­al­lel dazu bestehen­de Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung ein­tritts­pflich­tig wre. Pro­ble­ma­tisch ist es auch, wann die Fik­ti­on einer vor­aus­sicht­lich dau­ernd bestehen­den Berufs­unfhig­keit erfllt ist (sie­he BGH VersR 2010, 1171, 1173).

Anwart­schafts­ver­si­che­rung kann ange­ra­ten sein

Berck­sich­ti­gung fin­det der Fall, wenn die Been­di­gung der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung dann erklrt wer­den soll, wenn eine Berufs- oder Erwerbs­unfhig­keits­ren­te kon­kret bezo­gen wird. Die Wirk­sam­keit sol­cher Rege­lun­gen set­ze vor­aus, dass der Ver­si­che­rer eine Anwart­schafts­ver­si­che­rung fr den Weg­fall der bedin­gungs­ge­men Berufs­unfhig­keit kon­kret ange­bo­ten hat. Dar­ge­stellt wird von Sau­er der Fall, wonach eine ver­si­cher­te Per­son gleich­zei­tig Anspruch auf Leis­tun­gen einer Kran­ken­ta­ge­geld- sowie einer Berufs­unfhig­keits­ver­si­che­rung hat (S. 125 – 126). Beson­der­hei­ten im Ein­zel­fall sind auch ein Leis­tungs­an­spruch aus einer Loss-of-Licen­se-Ver­si­che­rung (S. 127 – 128) oder die Rck­for­de­rung von Kran­ken­ta­ge­geld wegen des Bezugs einer Berufs­unfhig­keits­ren­te (S. 128 – 130),

In Kapi­tel IX geht Sau­er auf das Errei­chen der Alters­ren­te und den damit ein­her­ge­hen­den grund­stzli­chen Weg­fall des Anspru­ches auf Leis­tun­gen aus der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung ein. Dabei ver­dient auch der all­mhli­che bertritt in das Rent­ner­le­ben nach dem 2017 in Kraft getre­te­nen Fle­xi­ren­ten Gesetz sei­ne Beach­tung. Hier knn­te etwa eine Redu­zie­rung des Kran­ken­ta­ge­gel­des eine adqua­te Lsung sein, um dem zwar vor­han­de­nen, aber redu­zier­ten Ein­kom­men gerecht zu wer­den (S. 119 – 121).

Kapi­tel XIII betrach­tet die Bera­tungs­pflich­ten des Ver­si­che­rers, wozu etwa die Emp­feh­lung zum Abschluss einer Anwart­schafts­ver­si­che­rung nach Ein­tritt von Berufs­unfhig­keit zhlen knn­te (S. 141). Es fehlt jedoch ein eigenstndi­ges Kapi­tal zu den Bera­tungs­pflich­ten des Ver­si­che­rungs­ver­mitt­lers.

DSGVO fin­det kei­ne Bercksichtigung

Gro­en Raum neh­men die Kndi­gungs­rech­te des Ver­tra­ges durch den Ver­si­che­rer sowie den Ver­si­che­rungs­neh­mer ein (S. 143 – 153).  Dar­an anschlie­end geht Sau­er auf pro­zes­sua­le The­men wie die Bestim­mung des Streit­wer­tes bei Rechts­strei­tig­kei­ten ein (S. 155 – 165).

Aktu­el­le The­men, die betrach­tet wer­den, sind neben dem All­ge­mei­nen Gleich­stel­lungs­ge­setz (S. 103 – 104) auch der aktu­el­le Umgang mit per­so­nen­be­zo­ge­nen Gesund­heits­da­ten (S. 167 – 169), nicht jedoch die an die­ser Stel­le auch erwar­te­te Berck­sich­ti­gung der DSGVO. Auch wird zwar auf das Bei­trags­an­pas­sungs­recht des Kran­ken­ver­si­che­rers ein­ge­gan­gen (S. 173), ledig­lich am Ran­de jedoch auf die aktu­el­le Recht­spre­chung im Zusam­men­hang mit dem so genann­ten Treuhn­der­streit.

Das Buch wird abge­run­det durch den Abdruck der Mus­ter­be­din­gun­gen mit Stand Janu­ar 2018.

Fazit: Es fllt immer wie­der posi­tiv auf, dass Sau­er ergan­ge­ne Recht­spre­chung durch­aus kri­tisch hin­ter­fragt, so z.B. auf S. 8 zur steu­er­li­chen Berck­sich­ti­gung, auf S. 14 zur gericht­li­chen Bewer­tung einer myo­to­nen Dys­tro­pie vor dem Hin­ter­grund des All­ge­mei­nen Gleich­be­hand­lungs­ge­set­zes oder auf S. 56 im Zusam­men­hang mit einer vom Ver­si­che­rer mit­ver­schul­de­ten Oblie­gen­heits­ver­let­zung. Nicht selbst­verstnd­lich ist auch das sehr umfang­rei­che Stichwortverzeichnis.

Ins­ge­samt han­delt es sich um eine sehr umfas­sen­de Zusam­men­fas­sung des The­mas, das fr jeden Ver­mitt­ler eben­so wie fr mit der Mate­rie befass­te Juris­ten einen sehr guten ber­blick bie­tet und ent­spre­chend emp­feh­len ist.

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